Kumpulan 28 Diagnosa Nanda NIC NOC Keperawatan

Kumpulan 28 Diagnosa Nanda NIC NOC Keperawatan

DAFTAR ISI

1. Bronkopneumonia

2. Dengue Syok Syndrome

3. Glomerulonefritis

4. Diabetes Mellitus
   
5. Gagal Jantung
   
6. Anemia
   
7. Asma
   
8. Hipertensi
   
9. Meningoencephalitis
   
10. Penurunan Kesadaran
    
11. BBLR
    
12. Hiperbilirubinemia
    
13. Asfiksia Neonatorum
    
14. AIDS
    
15. Diare
    
16. Febris/demam
    
17. Vomitus
    
18. CytoMegaloVirus (CMV)
    
19. Thypoid
    
20. Pneumonia
    
21. Idiopatik Trombo Purpura (ITP)
    
22. Morbili
    
23. Atresia Anii
    
24. Megakolon Kongenital
    
25. Meningitis
    
26. Nefrotik Syndrome
    
27. Kelainan Jantung
    
28. Varicella
    

Bronkopneumonia

A.Masalah Yang lazim muncul pada klien

1. Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif
   
2. Pola Nafas tidak efektif
   
3. Gangguan Pertukaran gas
   
4. Kurang Pengetahuan
   
5. Disfungsi respon penyapihan ventilator
   
6. Resiko Aspirasi
   
7. PK : Syok Septik
   
8. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
   
9. Hipertermia
   

B.Discharge Planning

1. Evaluasi kesiapan untuk pulang. Factor yang dikaji adalah sebagai berikut :
   

1. Status pernafasan yang stabil
   
2. Masukan nutrisi dan pertumubuhan yang adekuat
   
3. Kebutuhan obat yang stabil
   
4. Rencana pengobatan medis yang realistik untuk di rumah
   
   1. orang tua dan pemberi asuhan lain dapat memberi perawatan yang diperlukan
      
   2. sarana di rumah dan monitor yang diperlukan disediakan
      
   3. orang tua memiliki dukungan social dan finansial yang dibutuhkan
      
   4. keperluan perawatan di rumah dan istirahat disediakan
      

1. Beri instruksi pemulangan kepada orang tua seperti berikut :
   
   1. penjelasan tentang penyakit
      
   2. bagaimana memantau tanda tanda distress pernafasan dan masalah medis lainnya
      
   3. kebutuhan makan perorangan
      
   4. kebutuhan bayi sehat
      
   5. kapan harus memanggil dokter
      
   6. bagaimana melakukan resusitau jantung paru
      
   7. penggunaan peralatan dirumah dan pemantauan
      
   8. bagaimana memberi dan memantau efek pengobatan
      
   9. pencegahan infeksi
      
   10. pentingnya daerah bebas rokok
       
   11. aktivitas perkembangan yang tepat
       
   12. pengenalan isyarat stress dan interaksi pada bayi
       
   13. sumber di komunitas dan sarana pendukung yang ada.
       
2. Lakukan program tindak lanjut untuk memantau kebutuhan pernafasan, nutrisi, perkembangan, dan kebutuhan khsus lainnya yang sifatnya terus menerus.
   
   1. Bantu orang tua membuat janji kunjungan pemeriksan tindak lanjut yang pertama, beri catatan tertulis tentang kapan janji itu harus dilaksanakan
      
   2. Buat rujukan untuk kunjungan keperawatan di rumah sesuai yang dibutuhkan bayi dan keluarga
      

No
Diagnosa Keperawatan
Tujuan dan criteria Hasil
Intervensi
1
Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif
Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas.
Batasan Karakteristik :

• Dispneu, Penurunan suara nafas
  
• Orthopneu
  
• Cyanosis
  
• Kelainan suara nafas (rales, wheezing)
  
• Kesulitan berbicara
  
• Batuk, tidak efekotif atau tidak ada
  
• Mata melebar
  
• Produksi sputum
  
• Gelisah
  
• Perubahan frekuensi dan irama nafas
  

Faktor-faktor yang berhubungan:

• Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, perokok pasif-POK, infeksi
  
• Fisiologis : disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma.
  
• Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafas.
  

NOC :

• Respiratory status : Ventilation
  
• Respiratory status : Airway patency
  
• Aspiration Control
  

Kriteria Hasil :

• Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)
  
• Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)
  
• Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas
  

NIC :
Airway suction

• Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning
  
• Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning.
  
• Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning
  
• Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.
  
• Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal
  
• Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan
  
• Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal
  
• Monitor status oksigen pasien
  
• Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion
  
• Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.
  

Airway Management

• Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
  
• Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
  
• Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
  
• Pasang mayo bila perlu
  
• Lakukan fisioterapi dada jika perlu
  
• Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
  
• Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
  
• Lakukan suction pada mayo
  
• Berikan bronkodilator bila perlu
  
• Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
  
• Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
  
• Monitor respirasi dan status O2
  

2
Pola Nafas tidak efektif
Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak adekuat
Batasan karakteristik :

• Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi
  
• Penurunan pertukaran udara per menit
  
• Menggunakan otot pernafasan tambahan
  
• Nasal flaring
  
• Dyspnea
  
• Orthopnea
  
• Perubahan penyimpangan dada
  
• Nafas pendek
  
• Assumption of 3-point position
  
• Pernafasan pursed-lip
  
• Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama
  
• Peningkatan diameter anterior-posterior
  
• Pernafasan rata-rata/minimal
  
  • Bayi : < 25 atau > 60
    
  • Usia 1-4 : < 20 atau > 30
    
  • Usia 5-14 : < 14 atau > 25
    
  • Usia > 14 : < 11 atau > 24
    
• Kedalaman pernafasan
  
  • Dewasa volume tidalnya 500 ml saat istirahat
    
  • Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg
    
• Timing rasio
  
• Penurunan kapasitas vital
  

Faktor yang berhubungan :

• Hiperventilasi
  
• Deformitas tulang
  
• Kelainan bentuk dinding dada
  
• Penurunan energi/kelelahan
  
• Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal
  
• Obesitas
  
• Posisi tubuh
  
• Kelelahan otot pernafasan
  
• Hipoventilasi sindrom
  
• Nyeri
  
• Kecemasan
  
• Disfungsi Neuromuskuler
  
• Kerusakan persepsi/kognitif
  
• Perlukaan pada jaringan syaraf tulang belakang
  
• Imaturitas Neurologis
  

NOC :

• Respiratory status : Ventilation
  

• Respiratory status : Airway patency
  
• Vital sign Status
  

Kriteria Hasil :

• Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)
  
• Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)
  
• Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)
  

NIC :

Airway Management

• Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
  
• Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
  
• Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
  
• Pasang mayo bila perlu
  
• Lakukan fisioterapi dada jika perlu
  
• Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
  
• Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
  
• Lakukan suction pada mayo
  
• Berikan bronkodilator bila perlu
  
• Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
  
• Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
  
• Monitor respirasi dan status O2
  

Terapi Oksigen

• Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
  
• Pertahankan jalan nafas yang paten
  
• Atur peralatan oksigenasi
  
• Monitor aliran oksigen
  
• Pertahankan posisi pasien
  
• Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
  
• Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
  

Vital sign Monitoring

• Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
  
• Catat adanya fluktuasi tekanan darah
  
• Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
  
• Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
  
• Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
  
• Monitor kualitas dari nadi
  
• Monitor frekuensi dan irama pernapasan
  
• Monitor suara paru
  
• Monitor pola pernapasan abnormal
  
• Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
  
• Monitor sianosis perifer
  
• Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
  
• Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
  

3
Gangguan Pertukaran gas
Definisi : Kelebihan atau kekurangan dalam oksigenasi dan atau pengeluaran karbondioksida di dalam membran kapiler alveoli
Batasan karakteristik :
 Gangguan penglihatan
 Penurunan CO2
 Takikardi
 Hiperkapnia
 Keletihan
 somnolen
 Iritabilitas
 Hypoxia
 kebingungan
 Dyspnoe
 nasal faring
 AGD Normal
 sianosis
 warna kulit abnormal (pucat, kehitaman)
 Hipoksemia
 hiperkarbia
 sakit kepala ketika bangun
frekuensi dan kedalaman nafas abnormal
Faktor faktor yang berhubungan :
 ketidakseimbangan perfusi ventilasi
 perubahan membran kapiler-alveolar
NOC :

• Respiratory Status : Gas exchange
  
• Respiratory Status : ventilation
  
• Vital Sign Status
  

Kriteria Hasil :

• Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat
  
• Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress pernafasan
  

• Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)
  
• Tanda tanda vital dalam rentang normal
  

NIC :

Airway Management

• Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
  
• Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
  
• Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
  
• Pasang mayo bila perlu
  
• Lakukan fisioterapi dada jika perlu
  
• Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
  
• Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
  
• Lakukan suction pada mayo
  
• Berika bronkodilator bial perlu
  
• Barikan pelembab udara
  
• Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
  
• Monitor respirasi dan status O2
  

Respiratory Monitoring

• Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi
  
• Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal
  
• Monitor suara nafas, seperti dengkur
  
• Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot
  
• Catat lokasi trakea
  
• Monitor kelelahan otot diagfragma (gerakan paradoksis)
  
• Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan
  
• Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan napas utama
  
• auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya
  

4
Kurang Pengetahuan
Definisi :
Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan topic spesifik.
Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai.
Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif, interpretasi terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasi.
NOC :

• Kowlwdge : disease process
  
• Kowledge : health Behavior
  

Kriteria Hasil :

• Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan
  
• Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar
  
• Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya
  

NIC :
Teaching : disease Process

1. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik
   
2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.
   
3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat
   
4. Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
   
5. Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat
   
6. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat
   
7. Hindari harapan yang kosong
   
8. Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat
   
9. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit
   
10. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
    
11. Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan
    
12. Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat
    
13. Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara yang tepat
    
14. Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat
    

5
Disfungsi respon penyapihan ventilator
Definisi : ketidakmampuan untuk mengatur pada tekanan terendah dukungan ventilasi mekanik saat menjelang dan memperpanjang proses penyapihan.
Batasan karakteristik:

1. Berat
   

a.penurunan gas darah arteri dari batas normal.

1. Peningkatan frekuensi pernafasan secara significant dari batas normal
   
2. Peningkatan tekanan darah dari batas normal (20 mmHg).
   
3. Peningkatan denyut jantung dari batas normal (20x/menit)
   
4. Pernafasan abdomen paradoks
   
5. Adanya bunyi nafas, terdengar sekresi jalan nafas.
   
6. Sianosis
   
7. Penurunan tingkat kesadaran
   
8. Nafas dangkal.
   

1. Sedang
   
   1. TD sedikit meningkat <20mmHg
      
   2. Peningkatan frekuensi pernafasan<5 x/menit
      
   3. Denyut nadi sedikit meningkat < 20x/menit
      
   4. Pucat, sianosis
      
   5. Kecemasan, diaporesis, mata melebar
      
2. Ringan
   
   1. hangat
      
   2. kegelisahan, kelelahan
      
   3. tidak nyaman untuk bernafas
      

Faktor faktor yang berhubungan:
Psikologi

1. pasien merasa tidak efektif untukpenyapihan
   
2. tidak berdaya
   
3. cemas, putus asa, takut
   
4. defisit pengetahuan
   
5. penurunan motivasi
   
6. penurunan harga diri
   

Situasional

1. episode masalah tidak terkontrol
   
2. riwayat usaha penyapihan tidak berhasil
   
3. lingkungan yang ,kurang baikriwayat tergantung ventilator >4 hari-1 minggu
   
4. ketidakcocokan selang untuk mengurangi bantuan ventilator
   
5. ketidakadekuatan dukungan sosial
   

Fisiologi

1. nutrisi yang tidak adekuat
   
2. gangguan pola tidur
   
3. ketidaknyamanan atau nyeri tidak terkontrol
   
4. bersihan jalan nafas tidak efektif
   

NOC :

• Respiratory Status : Gas Exchage
  
• Respiratory Status : Ventilatory
  
• Vital Sign
  

Kriteria Hasil :

• Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)
  
• Tanda tanda vital dalam rentang normal
  

NIC :
Mechanical Ventilation

• Monitor adanya kelelahan dari otot pernafasan
  
• Monitor adanya kegagalan respirasi
  
• Lakukanpengaturan monitor ventilasi secara rutin
  
• Monitro adanya penurunan dan peningkatan tekanan inspirasi
  
• Monitor hasil pembacaan ventilator dan suara nafas
  
• Gunakan tehnik aseptic
  
• Hentikan selang NGT sampai suction dan 30-60 menit sebelum fisioterapi dada
  
• Tingkatkan intake dan cairan adekuat
  

Mechanicai ventilation weaning

• Monitro kapasitas vital, kekuatan inspirasi
  
• Pastikan pasien bebas dari tanda tanda infeksi sebelum dilepas
  
• Monitor status cairan dan elektrolit yang adekuat
  
• Suktion jalan nafas
  
• Konsulkan ke fisioterapi dada
  
• Gunakan tehnik relaksasi
  

Airway management

• Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
  
• Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
  
• Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
  
• Pasang mayo bila perlu
  
• Lakukan fisioterapi dada jika perlu
  
• Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
  
• Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
  
• Lakukan suction pada mayo
  
• Berikan bronkodilator bial perlu
  
• Berikan pelembab udara(kassa Nacl lembab)
  
• Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
  
• Monitor respirasi dan status O2
  

6
Resiko Aspirasi
Definisi : Resiko masuknya sekret sekret gastrointestinal , oropharingeal, benda-benda padat, atau cairan kedalam tracheobronkhial
Faktor-faktor Resiko :

• peningkatan tekanan dalam lambung
  
• selang makanan
  
• situasi yang menghambat
  
• elevasi tubuh bagian atas
  
• penurunan tingkat kesadaran
  
• adanya tracheostomy atau selang endotracheal
  
• keperluan pengobatan
  
• adanya kawat pada rahang
  
• peningkatan residu lambung
  
• menurunnya fungsi sfingter esofagus
  
• gangguan menelan
  
• NGT
  
• Operasi/trauma wajah, mulut, leher
  
• Batuk dan gag reflek
  
• Penurunan motilitas gastrointestinal
  
• Lambatnya pengosongan lambung
  

NOC :

• Respiratory Status : Ventilation
  
• Aspiration control
  
• Swallowing Status
  

Kriteria Hasil :

• Klien dapat bernafas dengan mudah, tidak irama, frekuensi pernafasan normal
  
• Pasien mampu menelan, mengunyah tanpa terjadi aspirasi, dan mampumelakukan oral hygiene
  
• Jalan nafas paten, mudah bernafas, tidak merasa tercekik dan tidak ada suara nafas abnormal
  

NIC:
Aspiration precaution

• Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan kemampuan menelan
  
• Monitor status paru
  
• Pelihara jalan nafas
  
• Lakukan suction jika diperlukan
  
• Cek nasogastrik sebelum makan
  
• Hindari makan kalau residu masih banyak
  
• Potong makanan kecil kecil
  
• Haluskan obat sebelumpemberian
  
• Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan
  

7
PK : Syok Septik
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan dapat meminimalkan terjadinya syok septik

1. Pantau adanya tanda dan gejala syok septic
   
2. Kolaborasi pemberian antimikrobal, suplemen intravena, pemeriksaan laboratorium kultur/sputum/pewarnaan gram, hitung darah lengkap, tes serologis, laju sedimentasi, elektrolit
   

8
Hipertermia
Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal
Batasan Karakteristik:

• kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal
  
• serangan atau konvulsi (kejang)
  
• kulit kemerahan
  
• pertambahan RR
  
• takikardi
  
• saat disentuh tangan terasa hangat
  

Faktor faktor yang berhubungan :

• penyakit/ trauma
  
• peningkatan metabolisme
  
• aktivitas yang berlebih
  
• pengaruh medikasi/anastesi
  
• ketidakmampuan/penurunan kemampuan untuk berkeringat
  
• terpapar dilingkungan panas
  
• dehidrasi
  
• pakaian yang tidak tepat
  

NOC : Thermoregulation
Kriteria Hasil :

• Suhu tubuh dalam rentang normal
  
• Nadi dan RR dalam rentang normal
  
• Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing, merasa nyaman
  

NIC :
Fever treatment

• Monitor suhu sesering mungkin
  
• Monitor IWL
  
• Monitor warna dan suhu kulit
  
• Monitor tekanan darah, nadi dan RR
  
• Monitor penurunan tingkat kesadaran
  
• Monitor WBC, Hb, dan Hct
  
• Monitor intake dan output
  
• Berikan anti piretik
  
• Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam
  
• Selimuti pasien
  
• Lakukan tapid sponge
  
• Berikan cairan intravena
  
• Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
  
• Tingkatkan sirkulasi udara
  
• Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil
  

Temperature regulation

• Monitor suhu minimal tiap 2 jam
  
• Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
  
• Monitor TD, nadi, dan RR
  
• Monitor warna dan suhu kulit
  
• Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
  
• Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
  
• Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh
  
• Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas
  
• Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan
  
• Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan
  
• Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan
  
• Berikan anti piretik jika perlu
  

Vital sign Monitoring

• Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
  
• Catat adanya fluktuasi tekanan darah
  
• Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
  
• Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
  
• Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
  
• Monitor kualitas dari nadi
  
• Monitor frekuensi dan irama pernapasan
  
• Monitor suara paru
  
• Monitor pola pernapasan abnormal
  
• Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
  
• Monitor sianosis perifer
  
• Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
  
• Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
  

9
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :

• Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal
  
• Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance)
  
• Membran mukosa dan konjungtiva pucat
  
• Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah
  
• Luka, inflamasi pada rongga mulut
  
• Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan
  
• Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan
  
• Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
  
• Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan
  
• Miskonsepsi
  
• Kehilangan BB dengan makanan cukup
  
• Keengganan untuk makan
  
• Kram pada abdomen
  
• Tonus otot jelek
  
• Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
  
• Kurang berminat terhadap makanan
  
• Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
  
• Diare dan atau steatorrhea
  
• Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
  
• Suara usus hiperaktif
  
• Kurangnya informasi, misinformasi
  

Faktor-faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.
NOC :

• Nutritional Status : food and Fluid Intake
  

Kriteria Hasil :

• Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan
  
• Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan
  
• Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
  
• Tidak ada tanda tanda malnutrisi
  
• Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
  

NIC :
Nutrition Management

• Kaji adanya alergi makanan
  
• Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
  
• Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
  
• Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
  
• Berikan substansi gula
  
• Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi
  
• Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)
  
• Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
  
• Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
  
• Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
  
• Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
  

Nutrition Monitoring

• BB pasien dalam batas normal
  
• Monitor adanya penurunan berat badan
  
• Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
  
• Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
  
• Monitor lingkungan selama makan
  
• Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan
  
• Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
  
• Monitor turgor kulit
  
• Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
  
• Monitor mual dan muntah
  
• Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
  
• Monitor makanan kesukaan
  
• Monitor pertumbuhan dan perkembangan
  
• Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
  
• Monitor kalori dan intake nuntrisi
  
• Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral.
  
• Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
  

Dengue Syok Syndrome

1. Masalah Yang lazim muncul pada klien

   1. Defisit Volume Cairan
      
   2. Kelebihan Volume Cairan
      
   3. Nyeri
      
   4. Hipertermia
      
   5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
      
   6. Resiko infeksi
      
   7. Kurang pengetahuan
      

1. Discharge Planning

   1. Jelaskan terapi yang diberikan : Dosis, efek samping
      
   2. Menjelaskan gejala gejala kekambuhan penyakit dan hal yang harus dilakukan untukmengatasi gejala
      
   3. Tekankan untuk melakukan kontrol sesuai waktu yang ditentukan
      

No
Diagnosa Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi
1
Defisit Volume Cairan
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium
Batasan Karakteristik :

• Kelemahan
  
• Haus
  
• Penurunan turgor kulit/lidah
  
• Membran mukosa/kulit kering
  
• Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan volume/tekanan nadi
  
• Pengisian vena menurun
  
• Perubahan status mental
  
• Konsentrasi urine meningkat
  
• Temperatur tubuh meningkat
  
• Hematokrit meninggi
  
• Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing)
  

Faktor-faktor yang berhubungan:

• Kehilangan volume cairan secara aktif
  
• Kegagalan mekanisme pengaturan
  

NOC:

• Fluid balance
  
• Hydration
  
• Nutritional Status : Food and Fluid Intake
  

Kriteria Hasil :

• Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal, HT normal
  
• Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal
  
• Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan
  

NIC :
Fluid management

• Timbang popok/pembalut jika diperlukan
  
• Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
  
• Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
  
• Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin )
  
• Monitor vital sign
  
• Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian
  
• Kolaborasi pemberian cairan IV
  
• Monitor status nutrisi
  
• Berikan cairan
  
• Berikan diuretik sesuai interuksi
  
• Berikan cairan IV pada suhu ruangan
  
• Dorong masukan oral
  
• Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
  
• Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
  
• Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
  
• Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk
  
• Atur kemungkinan tranfusi
  
• Persiapan untuk tranfusi
  

2
Kelebihan Volume Cairan
Definisi : Retensi cairan isotomik meningkat
Batasan karakteristik :

• Berat badan meningkat pada waktu yang singkat
  
• Asupan berlebihan dibanding output
  
• Tekanan darah berubah, tekanan arteri pulmonalis berubah, peningkatan CVP
  
• Distensi vena jugularis
  
• Perubahan pada pola nafas, dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe, suara nafas abnormal (Rales atau crakles), kongestikemacetan paru, pleural effusion
  
• Hb dan hematokrit menurun, perubahan elektrolit, khususnya perubahan berat jenis
  
• Suara jantung SIII
  
• Reflek hepatojugular positif
  
• Oliguria, azotemia
  
• Perubahan status mental, kegelisahan, kecemasan
  

Faktor-faktor yang berhubungan :

• Mekanisme pengaturan melemah
  
• Asupan cairan berlebihan
  
• Asupan natrium berlebihan
  

NOC :

• Electrolit and acid base balance
  
• Fluid balance
  
• Hydration
  

Kriteria Hasil:

• Terbebas dari edema, efusi, anaskara
  
• Bunyi nafas bersih, tidak ada dyspneu/ortopneu
  
• Terbebas dari distensi vena jugularis, reflek hepatojugular (+)
  
• Memelihara tekanan vena sentral, tekanan kapiler paru, output jantung dan vital sign dalam batas normal
  
• Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau kebingungan
  
• Menjelaskanindikator kelebihan cairan
  

NIC :
Fluid management

• Timbang popok/pembalut jika diperlukan
  
• Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
  
• Pasang urin kateter jika diperlukan
  
• Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin )
  
• Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP
  
• Monitor vital sign
  
• Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena leher, asites)
  
• Kaji lokasi dan luas edema
  
• Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian
  
• Monitor status nutrisi
  
• Berikan diuretik sesuai interuksi
  
• Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l
  
• Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk
  

Fluid Monitoring

• Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi
  
• Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll )
  
• Monitor berat badan
  
• Monitor serum dan elektrolit urine
  
• Monitor serum dan osmilalitas urine
  
• Monitor BP, HR, dan RR
  
• Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung
  
• Monitor parameter hemodinamik infasif
  
• Catat secara akutar intake dan output
  
• Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan penambahan BB
  
• Monitor tanda dan gejala dari odema
  
• Beri obat yang dapat meningkatkan output urin
  

3
Nyeri
Definisi :
Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan.
Batasan karakteristik :

• Laporan secara verbal atau non verbal
  
• Fakta dari observasi
  
• Posisi antalgic untuk menghindari nyeri
  
• Gerakan melindungi
  
• Tingkah laku berhati-hati
  
• Muka topeng
  
• Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai)
  
• Terfokus pada diri sendiri
  
• Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan)
  
• Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang)
  
• Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil)
  
• Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)
  
• Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah)
  
• Perubahan dalam nafsu makan dan minum
  

Faktor yang berhubungan :
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)
NOC :

• Pain Level,
  
• Pain control,
  
• Comfort level
  

Kriteria Hasil :

• Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)
  
• Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri
  
• Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
  
• Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
  
• Tanda vital dalam rentang normal
  

NIC :

Pain Management

• Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
  
• Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
  
• Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien
  
• Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
  
• Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
  
• Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
  
• Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan
  
• Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
  
• Kurangi faktor presipitasi nyeri
  
• Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal)
  
• Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
  
• Ajarkan tentang teknik non farmakologi
  
• Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
  
• Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
  
• Tingkatkan istirahat
  
• Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil
  
• Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
  

Analgesic Administration

• Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat
  
• Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi
  
• Cek riwayat alergi
  
• Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu
  
• Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri
  
• Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal
  
• Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur
  
• Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali
  
• Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat
  
• Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)
  

4
Hipertermia
Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal
Batasan Karakteristik:

• kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal
  
• serangan atau konvulsi (kejang)
  
• kulit kemerahan
  
• pertambahan RR
  
• takikardi
  
• saat disentuh tangan terasa hangat
  

Faktor faktor yang berhubungan :

• penyakit/ trauma
  
• peningkatan metabolisme
  
• aktivitas yang berlebih
  
• pengaruh medikasi/anastesi
  
• ketidakmampuan/penurunan kemampuan untuk berkeringat
  
• terpapar dilingkungan panas
  
• dehidrasi
  
• pakaian yang tidak tepat
  

NOC : Thermoregulation
Kriteria Hasil :

• Suhu tubuh dalam rentang normal
  
• Nadi dan RR dalam rentang normal
  
• Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing
  

NIC :
Fever treatment

• Monitor suhu sesering mungkin
  
• Monitor IWL
  
• Monitor warna dan suhu kulit
  
• Monitor tekanan darah, nadi dan RR
  
• Monitor penurunan tingkat kesadaran
  
• Monitor WBC, Hb, dan Hct
  
• Monitor intake dan output
  
• Berikan anti piretik
  
• Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam
  
• Selimuti pasien
  
• Lakukan tapid sponge
  
• Kolaborasipemberian cairan intravena
  
• Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
  
• Tingkatkan sirkulasi udara
  
• Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil
  

Temperature regulation

• Monitor suhu minimal tiap 2 jam
  
• Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
  
• Monitor TD, nadi, dan RR
  
• Monitor warna dan suhu kulit
  
• Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
  
• Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
  
• Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh
  
• Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas
  
• Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan
  
• Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan
  
• Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan
  
• Berikan anti piretik jika perlu
  

Vital sign Monitoring

• Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
  
• Catat adanya fluktuasi tekanan darah
  
• Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
  
• Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
  
• Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
  
• Monitor kualitas dari nadi
  
• Monitor frekuensi dan irama pernapasan
  
• Monitor suara paru
  
• Monitor pola pernapasan abnormal
  
• Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
  
• Monitor sianosis perifer
  
• Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
  
• Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
  

5
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :

• Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal
  
• Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance)
  
• Membran mukosa dan konjungtiva pucat
  
• Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah
  
• Luka, inflamasi pada rongga mulut
  
• Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan
  
• Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan
  
• Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
  
• Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan
  
• Miskonsepsi
  
• Kehilangan BB dengan makanan cukup
  
• Keengganan untuk makan
  
• Kram pada abdomen
  
• Tonus otot jelek
  
• Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
  
• Kurang berminat terhadap makanan
  
• Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
  
• Diare dan atau steatorrhea
  
• Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
  
• Suara usus hiperaktif
  
• Kurangnya informasi, misinformasi
  

Faktor-faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.
NOC :

• Nutritional Status : food and Fluid Intake
  
• Nutritional Status : nutrient Intake
  
• Weight control
  

Kriteria Hasil :

• Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan
  
• Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan
  
• Mampumengidentifikasi kebutuhan nutrisi
  
• Tidak ada tanda tanda malnutrisi
  
• Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan
  
• Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
  

NIC :
Nutrition Management

• Kaji adanya alergi makanan
  
• Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
  
• Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
  
• Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
  
• Berikan substansi gula
  
• Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi
  
• Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)
  
• Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
  
• Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
  
• Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
  
• Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
  

Nutrition Monitoring

• BB pasien dalam batas normal
  
• Monitor adanya penurunan berat badan
  
• Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
  
• Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
  
• Monitor lingkungan selama makan
  
• Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan
  
• Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
  
• Monitor turgor kulit
  
• Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
  
• Monitor mual dan muntah
  
• Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
  
• Monitor makanan kesukaan
  
• Monitor pertumbuhan dan perkembangan
  
• Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
  
• Monitor kalori dan intake nuntrisi
  
• Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral.
  
• Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
  

6
Resiko infeksi
Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen
Faktor-faktor resiko :

• Prosedur Infasif
  
• Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen
  
• Trauma
  
• Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan
  
• Ruptur membran amnion
  
• Agen farmasi (imunosupresan)
  
• Malnutrisi
  
• Peningkatan paparan lingkungan patogen
  
• Imonusupresi
  
• Ketidakadekuatan imum buatan
  
• Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi)
  
• Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik)
  
• Penyakit kronik
  

NOC :

• Immune Status
  
• Knowledge : Infection control
  
• Risk control
  

Kriteria Hasil :

• Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
  
• Mendeskripsikan proses penularan penyakit, factor yang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaannya,
  
• Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi
  
• Jumlah leukosit dalam batas normal
  
• Menunjukkan perilaku hidup sehat
  

NIC :
Infection Control (Kontrol infeksi)

• Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
  
• Pertahankan teknik isolasi
  
• Batasi pengunjung bila perlu
  
• Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien
  
• Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
  
• Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan
  
• Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
  
• Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat
  
• Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum
  
• Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing
  
• Tingktkan intake nutrisi
  
• Berikan terapi antibiotik bila perlu
  

Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)

• Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
  
• Monitor hitung granulosit, WBC
  
• Monitor kerentanan terhadap infeksi
  
• Batasi pengunjung
  
• Saring pengunjung terhadap penyakit menular
  
• Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
  
• Pertahankan teknik isolasi k/p
  
• Berikan perawatan kuliat pada area epidema
  
• Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase
  
• Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
  
• Dorong masukkan nutrisi yang cukup
  
• Dorong masukan cairan
  
• Dorong istirahat
  
• Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
  
• Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
  
• Ajarkan cara menghindari infeksi
  
• Laporkan kecurigaan infeksi
  
• Laporkan kultur positif
  

7
Kurang pengetahuan
Definisi :
Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan topic spesifik.
Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai.
Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif, interpretasi terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasi.
NOC :

• Kowlwdge : disease process
  
• Kowledge : health Behavior
  

Kriteria Hasil :

• Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan
  
• Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar
  
• Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya.
  

NIC :
Teaching : disease Process

1. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik
   
2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.
   
3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat
   
4. Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
   
5. Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat
   
6. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat
   
7. Hindari jaminan yang kosong
   
8. Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat
   
9. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit
   
10. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
    
11. Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan
    
12. Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat
    
13. Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara yang tepat
    
14. Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat
    

Glomerulonefritis

1. Masalah Yang lazim muncul pada klien

1. Kelebihan volume cairan b/d perubahan mekanisme regulasi, peningkatan permeabilitas dinding glomerolus
   
2. Intoleransi aktivitas b/d fatigue
   
3. Kerusakan intergritas kulit b/d edema dan menurunnya tingkat aktivitas
   
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d pembatasan cairan, diit, dan hilangnya protein
   
5. Kecemasan berhubungan dengan kurang pengetahuan dan hospitalisasi
   

1. Discharge Planning

1. Bekali keluarga dengan pengetahuan tentang penyakit anak dan rencana pengobatannya
   
2. instruksikan tentang pengobatan anak selama di rumah
   
3. Instruksikan orang tua dan anak tentang bagaimana memantau tekanan darah dan berat badan, dan mendapatkan urinalisis untukebberapa bulan, pemeriksaan tindak lanjut harus diatur
   
4. minta orang tuamenghubungi dokter jika terdapat perubahan kondisi anak seperti adanya tanda tanda infeksi, edema, perubahan kebiasaan makan, nyeri abdomen, sakit kepala, perubahan tampilan atau jumlah urin atau letargi
   
5. jelaskan batasan batasan diet pada orang tua
   

No
Diagnosa Keperawatan
Tujuan Dan Kriteria Hasil
Intervensi
1
Kelebihan volume cairan b/d perubahan mekanisme regulasi, peningkatan permeabilitas dinding glomerolus.
Definisi : Retensi cairan isotomik meningkat
Batasan karakteristik :

• Berat badan meningkat pada waktu yang singkat
  
• Asupan berlebihan dibanding output
  
• Tekanan darah berubah, tekanan arteri pulmonalis berubah, peningkatan CVP
  
• Distensi vena jugularis
  
• Perubahan pada pola nafas, dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe, suara nafas abnormal (Rales atau crakles), kongestikemacetan paru, pleural effusion
  
• Hb dan hematokrit menurun, perubahan elektrolit, khususnya perubahan berat jenis
  
• Suara jantung SIII
  
• Reflek hepatojugular positif
  
• Oliguria, azotemia
  
• Perubahan status mental, kegelisahan, kecemasan
  

Faktor-faktor yang berhubungan :

• Mekanisme pengaturan melemah
  
• Asupan cairan berlebihan
  
• Asupan natrium berlebihan
  

NOC :

• Electrolit and acid base balance
  
• Fluid balance
  
• Hydration
  

Kriteria Hasil:

• Terbebas dari edema, efusi, anaskara
  
• Bunyi nafas bersih, tidak ada dyspneu/ortopneu
  
• Terbebas dari distensi vena jugularis, reflek hepatojugular (+)
  
• Memelihara tekanan vena sentral, tekanan kapiler paru, output jantung dan vital sign dalam batas normal
  
• Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau kebingungan
  
• Menjelaskanindikator kelebihan cairan
  

NIC :
Fluid management

• Timbang popok/pembalut jika diperlukan
  
• Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
  
• Pasang urin kateter jika diperlukan
  
• Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin )
  
• Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP
  
• Monitor vital sign
  
• Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena leher, asites)
  
• Kaji lokasi dan luas edema
  
• Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian
  
• Monitor status nutrisi
  
• Kolaborasikan pemberian diuretik sesuai indikasi
  
• Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l
  
• Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk
  

Fluid Monitoring

• Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi
  
• Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll )
  
• Monitor berat badan
  
• Monitor serum dan elektrolit urine
  
• Monitor serum dan osmilalitas urine
  
• Monitor BP, HR, dan RR
  
• Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung
  
• Monitor parameter hemodinamik infasif
  
• Catat secara akutar intake dan output
  
• Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan penambahan BB
  
• Monitor tanda dan gejala dari odema
  
• Beri obat yang dapat meningkatkan output urin
  

2
Intoleransi aktivitas b/d fatigue
Definisi : Ketidakcukupan energu secara fisiologis maupun psikologis untuk meneruskan atau menyelesaikan aktifitas yang diminta atau aktifitas sehari hari.
Batasan karakteristik :

1. melaporkan secara verbal adanya kelelahan atau kelemahan.
   
2. Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas
   
3. Perubahan EKG yang menunjukkan aritmia atau iskemia
   
4. Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat beraktivitas.
   

Faktor factor yang berhubungan :

• Tirah Baring atau imobilisasi
  
• Kelemahan menyeluruh
  
• Ketidakseimbangan antara suplei oksigen dengan kebutuhan
  
• Gaya hidup yang dipertahankan.
  

NOC :

• Energy conservation
  
• Self Care : ADLs
  

Kriteria Hasil :

• Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR
  
• Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri
  

NIC :
Energy Management

• Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas
  
• Dorong anak untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan
  
• Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan
  
• Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat
  
• Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan
  
• Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas
  
• Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
  
• 
  

Activity Therapy

• Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalammerencanakan progran terapi yang tepat.
  
• Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan
  
• Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan social
  
• Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan
  
• Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek
  
• Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai
  
• Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang
  
• Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas
  
• Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas
  
• Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan
  
• Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual
  

3
Kerusakan intergritas kulit b/d edema dan menurunnya tingkat aktivitas
Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis
Batasan karakteristik :

• Gangguan pada bagian tubuh
  
• Kerusakan lapisa kulit (dermis)
  
• Gangguan permukaan kulit (epidermis)
  

Faktor yang berhubungan :
Eksternal :

• Hipertermia atau hipotermia
  
• Substansi kimia
  
• Kelembaban udara
  
• Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint)
  
• Immobilitas fisik
  
• Radiasi
  
• Usia yang ekstrim
  
• Kelembaban kulit
  
• Obat-obatan
  

Internal :

• Perubahan status metabolik
  
• Tulang menonjol
  
• Defisit imunologi
  
• Faktor yang berhubungan dengan perkembangan
  
• Perubahan sensasi
  
• Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)
  
• Perubahan status cairan
  
• Perubahan pigmentasi
  
• Perubahan sirkulasi
  
• Perubahan turgor (elastisitas kulit)
  

NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes
Kriteria Hasil :

• Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi)
  
• Tidak ada luka/lesi pada kulit
  
• Perfusi jaringan baik
  
• Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang
  
• Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami
  

NIC : Pressure Management

• Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
  
• Hindari kerutan padaa tempat tidur
  
• Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
  
• Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali
  
• Monitor kulit akan adanya kemerahan
  
• Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan
  
• Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
  
• Monitor status nutrisi pasien
  
• Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
  

4
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d pembatasan cairan, diit, dan hilangnya protein
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :

• Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal
  
• Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance)
  
• Membran mukosa dan konjungtiva pucat
  
• Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah
  
• Luka, inflamasi pada rongga mulut
  
• Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan
  
• Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan
  
• Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
  
• Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan
  
• Miskonsepsi
  
• Kehilangan BB dengan makanan cukup
  
• Keengganan untuk makan
  
• Kram pada abdomen
  
• Tonus otot jelek
  
• Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
  
• Kurang berminat terhadap makanan
  
• Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
  
• Diare dan atau steatorrhea
  
• Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
  
• Suara usus hiperaktif
  
• Kurangnya informasi, misinformasi
  

Faktor-faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.
NOC :

• Nutritional Status : food and Fluid Intake
  
• Nutritional Status : nutrient Intake
  
• Weight control
  

Kriteria Hasil :

• Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan
  
• Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi badan
  
• Mampumengidentifikasi kebutuhan nutrisi
  
• Tidk ada tanda tanda malnutrisi
  
• Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan
  
• Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
  

NIC :
Nutrition Management

• Kaji adanya alergi makanan
  
• Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
  
• Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
  
• Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
  
• Berikan substansi gula
  
• Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi
  
• Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)
  
• Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
  
• Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
  
• Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
  
• Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
  

Nutrition Monitoring

• BB pasien dalam batas normal
  
• Monitor adanya penurunan berat badan
  
• Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
  
• Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
  
• Monitor lingkungan selama makan
  
• Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan
  
• Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
  
• Monitor turgor kulit
  
• Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
  
• Monitor mual dan muntah
  
• Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
  
• Monitor makanan kesukaan
  
• Monitor pertumbuhan dan perkembangan
  
• Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
  
• Monitor kalori dan intake nuntrisi
  
• Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral.
  
• Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
  

5
Kecemasan berhubungan dengan kurang pengetahuan dan hospitalisasi
Definisi :
Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal ini merupakan peringatan adanya ancaman yang akan datang dan memungkinkan individu untuk mengambil langkah untuk menyetujui terhadap tindakan
Ditandai dengan

• Gelisah
  
• Insomnia
  
• Resah
  
• Ketakutan
  
• Sedih
  
• Fokus pada diri
  
• Kekhawatiran
  
• Cemas
  

NOC :

• Anxiety control
  
• Coping
  

Kriteria Hasil :

• Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas
  
• Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas
  
• Vital sign dalam batas normal
  
• Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan
  

NIC :
Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)

• Gunakan pendekatan yang menenangkan
  
• Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien
  
• Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur
  
• Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut
  
• Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis
  
• Dorong keluarga untuk menemani anak
  
• Lakukan back / neck rub
  
• Dengarkan dengan penuh perhatian
  
• Identifikasi tingkat kecemasan
  
• Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan
  
• Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi
  
• Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
  
• Barikan obat untuk mengurangi kecemasan
  

Diabetes Mellitus

A. Masalah Yang lazim muncul pada klien

1. Defisit Volume Cairan
   
2. Pola Nafas tidak efektif
   
3. Resiko Infeksi
   
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
   
5. Cemas
   
6. Kurang pengetahuan
   

B. Discharge Planning

1. Berikan penjelasan secara lisan dan tulisan tentang perawatan dan pengobatan yang diberikan.
   
2. Ajarkan dan evaluasi untuk mengenal gejala syok dan asidosis diabetik dan penanganan kedaruratan
   
3. Simulasikan cara pemberian terapi insulin mulai dari persiapan alat sampai penyuntikan dan lokai
   
4. Ajarkan memonitor atau memeriksa glukosa darah dan glukosa dalam urine
   
5. Perencanaan diit, buat jadwal
   
6. Perencanaan latihan, jelaskan dampak latihan dengan diabetik
   
7. Ajarkan gabaimana untukmencegah hiperglikemi dan hipoglikemi daninfomasikan gejala gejala yang muncul darikeduanya.
   
8. Jelaskan komplikasi yang muncul
   
9. Ajarkan mencegah infeksi : keberihan kaki, hindari perlukaan,gunakan sikat gigi yang halus.
   

No
Diagnosa Keperawatan
Itujuan Dan Kriteria Hasil
Intervensi
1
Defisit Volume Cairan
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium
Batasan Karakteristik :

• Kelemahan
  
• Haus
  
• Penurunan turgor kulit/lidah
  
• Membran mukosa/kulit kering
  
• Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan volume/tekanan nadi
  
• Pengisian vena menurun
  
• Perubahan status mental
  
• Konsentrasi urine meningkat
  
• Temperatur tubuh meningkat
  
• Hematokrit meninggi
  
• Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing)
  

Faktor-faktor yang berhubungan:

• Kehilangan volume cairan secara aktif
  
• Kegagalan mekanisme pengaturan
  

NOC:

• Fluid balance
  
• Hydration
  
• Nutritional Status : Food and Fluid Intake
  

Kriteria Hasil :

• Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal, HT normal
  
• Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal
  
• Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan
  

NIC :
Fluid management

• Timbang popok/pembalut jika diperlukan
  
• Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
  
• Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
  
• Monitor vital sign
  
• Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian
  
• Kolaborasikan pemberian cairan IV
  
• Monitor status nutrisi
  
• Berikan cairan IV pada suhu ruangan
  
• Dorong masukan oral
  
• Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
  
• Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
  
• Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
  
• Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk
  
• Atur kemungkinan tranfusi
  
• Persiapan untuk tranfusi
  

2
Pola Nafas tidak efektif
Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak adekuat
Batasan karakteristik :

• Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi
  
• Penurunan pertukaran udara per menit
  
• Menggunakan otot pernafasan tambahan
  
• Nasal flaring
  
• Dyspnea
  
• Orthopnea
  
• Perubahan penyimpangan dada
  
• Nafas pendek
  
• Assumption of 3-point position
  
• Pernafasan pursed-lip
  
• Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama
  
• Peningkatan diameter anterior-posterior
  
• Pernafasan rata-rata/minimal
  
  • Bayi : < 25 atau > 60
    
  • Usia 1-4 : < 20 atau > 30
    
  • Usia 5-14 : < 14 atau > 25
    
  • Usia > 14 : < 11 atau > 24
    
• Kedalaman pernafasan
  
  • Dewasa volume tidalnya 500 ml saat istirahat
    
  • Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg
    
• Timing rasio
  
• Penurunan kapasitas vital
  

Faktor yang berhubungan :

• Hiperventilasi
  
• Deformitas tulang
  
• Kelainan bentuk dinding dada
  
• Penurunan energi/kelelahan
  
• Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal
  
• Obesitas
  
• Posisi tubuh
  
• Kelelahan otot pernafasan
  
• Hipoventilasi sindrom
  
• Nyeri
  
• Kecemasan
  
• Disfungsi Neuromuskuler
  
• Kerusakan persepsi/kognitif
  
• Perlukaan pada jaringan syaraf tulang belakang
  
• Imaturitas Neurologis
  

NOC :

• Respiratory status : Ventilation
  

• Respiratory status : Airway patency
  
• Vital sign Status
  

Kriteria Hasil :

• Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)
  
• Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)
  
• Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)
  

NIC :

Airway Management

• Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
  
• Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
  
• Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
  
• Pasang mayo bila perlu
  
• Lakukan fisioterapi dada jika perlu
  
• Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
  
• Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
  
• Lakukan suction pada mayo
  
• Berikan bronkodilator bila perlu
  
• Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
  
• Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
  
• Monitor respirasi dan status O2
  

Terapi oksigen

• Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
  
• Pertahankan jalan nafas yang paten
  
• Atur peralatan oksigenasi
  
• Monitor aliran oksigen
  
• Pertahankan posisi pasien
  
• Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
  
• Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
  

Vital sign Monitoring

• Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
  
• Catat adanya fluktuasi tekanan darah
  
• Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
  
• Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
  
• Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
  
• Monitor kualitas dari nadi
  
• Monitor frekuensi dan irama pernapasan
  
• Monitor suara paru
  
• Monitor pola pernapasan abnormal
  
• Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
  
• Monitor sianosis perifer
  
• Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
  
• Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
  

3
Resiko Infeksi
Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen
Faktor-faktor resiko :

• Prosedur Infasif
  
• Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen
  
• Trauma
  
• Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan
  
• Ruptur membran amnion
  
• Agen farmasi (imunosupresan)
  
• Malnutrisi
  
• Peningkatan paparan lingkungan patogen
  
• Imonusupresi
  
• Ketidakadekuatan imum buatan
  
• Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi)
  
• Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik)
  
• Penyakit kronik
  

NOC :

• Immune Status
  
• Knowledge : Infection control
  
• Risk control
  

Kriteria Hasil :

• Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
  
• Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi
  
• Jumlah leukosit dalam batas normal
  
• Menunjukkan perilaku hidup sehat
  

NIC :
Infection Control (Kontrol infeksi)

• Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
  
• Pertahankan teknik isolasi
  
• Batasi pengunjung bila perlu
  
• Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien
  
• Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
  
• Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan
  
• Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
  
• Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat
  
• Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum
  
• Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing
  
• Tingktkan intake nutrisi
  
• Berikan terapi antibiotik bila perlu
  

Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)

• Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
  
• Monitor hitung granulosit, WBC
  
• Monitor kerentanan terhadap infeksi
  
• Batasi pengunjung
  
• Saring pengunjung terhadap penyakit menular
  
• Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
  
• Pertahankan teknik isolasi k/p
  
• Berikan perawatan kuliat pada area epidema
  
• Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase
  
• Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
  
• Dorong masukkan nutrisi yang cukup
  
• Dorong masukan cairan
  
• Dorong istirahat
  
• Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
  
• Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
  
• Ajarkan cara menghindari infeksi
  
• Laporkan kecurigaan infeksi
  
• Laporkan kultur positif
  

4
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :

• Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal
  
• Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance)
  
• Membran mukosa dan konjungtiva pucat
  
• Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah
  
• Luka, inflamasi pada rongga mulut
  
• Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan
  
• Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan
  
• Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
  
• Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan
  
• Miskonsepsi
  
• Kehilangan BB dengan makanan cukup
  
• Keengganan untuk makan
  
• Kram pada abdomen
  
• Tonus otot jelek
  
• Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
  
• Kurang berminat terhadap makanan
  
• Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
  
• Diare dan atau steatorrhea
  
• Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
  
• Suara usus hiperaktif
  
• Kurangnya informasi, misinformasi
  

Faktor-faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.
NOC :

• Nutritional Status : food and Fluid Intake
  
• Nutritional Status : nutrient Intake
  

Kriteria Hasil :

• Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan
  
• Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi badan
  
• Mampumengidentifikasi kebutuhan nutrisi
  
• Tidk ada tanda tanda malnutrisi
  
• Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan
  
• Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
  

NIC :
Nutrition Management

• Kaji adanya alergi makanan
  
• Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
  
• Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
  
• Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
  
• Berikan substansi gula
  
• Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi
  
• Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)
  
• Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
  
• Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
  
• Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
  
• Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
  

Nutrition Monitoring

• BB pasien dalam batas normal
  
• Monitor adanya penurunan berat badan
  
• Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
  
• Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
  
• Monitor lingkungan selama makan
  
• Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan
  
• Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
  
• Monitor turgor kulit
  
• Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
  
• Monitor mual dan muntah
  
• Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
  
• Monitor makanan kesukaan
  
• Monitor pertumbuhan dan perkembangan
  
• Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
  
• Monitor kalori dan intake nuntrisi
  
• Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral.
  
• Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
  

5
Cemas
Definisi :
Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal ini merupakan peringatan adanya ancaman yang akan datang dan memungkinkan individu untuk mengambil langkah untuk menyetujui terhadap tindakan
Ditandai dengan

• Gelisah
  
• Insomnia
  
• Resah
  
• Ketakutan
  
• Sedih
  
• Fokus pada diri
  
• Kekhawatiran
  
• Cemas
  

NOC :

• Anxiety control
  
• Coping
  
• Impulse control
  

Kriteria Hasil :

• Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas
  
• Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas
  
• Vital sign dalam batas normal
  
• Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan
  

NIC :
Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)

• Gunakan pendekatan yang menenangkan
  
• Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien
  
• Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur
  
• Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres
  
• Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut
  
• Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis
  
• Dorong keluarga untuk menemani anak
  
• Lakukan back / neck rub
  
• Dengarkan dengan penuh perhatian
  
• Identifikasi tingkat kecemasan
  
• Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan
  
• Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi
  
• Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
  
• Barikan obat untuk mengurangi kecemasan
  

6
Kurang pengetahuan
Definisi :
Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan topic spesifik.
Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai.
Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif, interpretasi terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasi.
NOC :

• Kowlwdge : disease process
  
• Kowledge : health Behavior
  

Kriteria Hasil :

• Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan
  
• Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar
  
• Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya.
  

NIC :
Teaching : disease Process

1. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik
   
2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.
   
3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat
   
4. Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
   
5. Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat
   
6. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat
   
7. Hindari jaminan yang kosong
   
8. Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat
   
9. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit
   
10. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
    
11. Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan
    
12. Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat
    
13. Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara yang tepat
    
14. Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat
    

Gagal Jantung

1. Masalah Yang lazim muncul pada klien

   1. Penurunan curah jantung b/d respon fisiologis otot jantung, peningkatan frekuensi, dilatasi, hipertrofi atau peningkatan isi sekuncup.
      
   2. Perfusi jaringan tidak efektif b/d menurunnya curah jantung, hipoksemia jaringan, asidosis dan kemungkinan thrombus atau emboli.
      
   3. Gangguan pertukaran gas b/d kongesti paru, hipertensi pulmonal, penurunan perifer yang mengakibatkan asidosis laktat dan penurunan curah jantung.
      
   4. Kelebihan volume cairan b/d berkurangnya curah jantung, retensi cairan dan natrium oleh ginjal, hipoperfusi ke jaringan perifer dan hipertensi pulmonal.
      
   5. Cemas b/d penyakit kritis, takut kematian atau kecacatan, perubahan peran dalam lingkungan social atau ketidakmampuan yang permanen.
      
   6. Intoleransi aktivitas b/d curah jantung yang rendah, ketidakmampuan memenuhi metabolisme otot rangka, kongesti pulmonal yang menimbulkan hipoksinia, dyspneu dan status nutrisi yang buruk selama sakit kritis.
      
   7. Kurang pengetahuan b/d keterbatasan pengetahuan penyakitnya, tindakan yang dilakukan, obat obatan yang diberikan, komplikasi yang mungkin muncul dan perubahan gaya hidup.
      

1. Discharge Planning

   1. Beri pendidikan tentang kondisi yang spesifik
      
   2. Berikan instruksi spesifik tentang obat dan efek sampingnya
      
   3. Ajarkan tentang tehnik memberi makan dan kebutuhan nutrisi
      

No
Diagnosa Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi
1
Penurunan curah jantung b/d respon fisiologis otot jantung, peningkatan frekuensi, dilatasi, hipertrofi atau peningkatan isi sekuncup
NOC :

• Cardiac Pump effectiveness
  
• Circulation Status
  
• Vital Sign Status
  

Kriteria Hasil:

• Tanda Vital dalam rentang normal (Tekanan darah, Nadi, respirasi)
  
• Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada kelelahan
  
• Tidak ada edema paru, perifer, dan tidak ada asites
  
• Tidak ada penurunan kesadaran
  

NIC :
Cardiac Care

• Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi, durasi)
  
• Catat adanya disritmia jantung
  
• Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput
  
• Monitor status kardiovaskuler
  
• Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung
  
• Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi
  
• Monitor balance cairan
  
• Monitor adanya perubahan tekanan darah
  
• Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia
  
• Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan
  
• Monitor toleransi aktivitas pasien
  
• Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu
  
• Anjurkan untuk menurunkan stress
  

Vital Sign Monitoring

• Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
  
• Catat adanya fluktuasi tekanan darah
  
• Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
  
• Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
  
• Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
  
• Monitor kualitas dari nadi
  
• Monitor adanya pulsus paradoksus
  
• Monitor adanya pulsus alterans
  
• Monitor jumlah dan irama jantung
  
• Monitor bunyi jantung
  
• Monitor frekuensi dan irama pernapasan
  
• Monitor suara paru
  
• Monitor pola pernapasan abnormal
  
• Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
  
• Monitor sianosis perifer
  
• Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
  
• Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
  

2
Perfusi jaringan tidak efektif b/d menurunnya curah jantung, hipoksemia jaringan, asidosis dan kemungkinan thrombus atau emboli
Definisi :
Penurunan pemberian oksigen dalam kegagalan memberi makan jaringan pada tingkat kapiler
Batasan karakteristik :
Renal

• Perubahan tekanan darah di luar batas parameter
  
• Hematuria
  
• Oliguri/anuria
  
• Elevasi/penurunan BUN/rasio kreatinin
  

Gastro Intestinal

• Secara usus hipoaktif atau tidak ada
  
• Nausea
  
• Distensi abdomen
  
• Nyeri abdomen atau tidak terasa lunak (tenderness)
  

Peripheral

• Edema
  
• Tanda Homan positif
  
• Perubahan karakteristik kulit (rambut, kuku, air/kelembaban)
  
• Denyut nadi lemah atau tidak ada
  
• Diskolorisasi kulit
  
• Perubahan suhu kulit
  
• Perubahan sensasi
  
• Kebiru-biruan
  
• Perubahan tekanan darah di ekstremitas
  
• Bruit
  
• Terlambat sembuh
  
• Pulsasi arterial berkurang
  
• Warna kulit pucat pada elevasi, warna tidak kembali pada penurunan kaki
  

Cerebral

• Abnormalitas bicara
  
• Kelemahan ekstremitas atau paralis
  
• Perubahan status mental
  
• Perubahan pada respon motorik
  
• Perubahan reaksi pupil
  
• Kesulitan untuk menelan
  
• Perubahan kebiasaan
  

Kardiopulmonar

• Perubahan frekuensi respirasi di luar batas parameter
  
• Penggunaan otot pernafasan tambahan
  
• Balikkan kapiler > 3 detik (Capillary refill)
  
• Abnormal gas darah arteri
  
• Perasaan ”Impending Doom” (Takdir terancam)
  
• Bronkospasme
  
• Dyspnea
  
• Aritmia
  
• Hidung kemerahan
  
• Retraksi dada
  
• Nyeri dada
  

Faktor-faktor yang berhubungan :

• Hipovolemia
  
• Hipervolemia
  
• Aliran arteri terputus
  
• Exchange problems
  
• Aliran vena terputus
  
• Hipoventilasi
  
• Reduksi mekanik pada vena dan atau aliran darah arteri
  
• Kerusakan transport oksigen melalui alveolar dan atau membran kapiler
  
• Tidak sebanding antara ventilasi dengan aliran darah
  
• Keracunan enzim
  
• Perubahan afinitas/ikatan O₂ dengan Hb
  
• Penurunan konsentrasi Hb dalam darah
  

NOC :

• Circulation status
  
• Tissue Prefusion : cerebral
  

Kriteria Hasil :

1. mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan :
   

• Tekanan systole dandiastole dalam rentang yang diharapkan
  
• Tidak ada ortostatikhipertensi
  
• Tidak ada tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg)
  

1. mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai dengan:
   

• berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan
  
• menunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasi
  
• memproses informasi
  
• membuat keputusan dengan benar
  

1. menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat kesadaran mambaik, tidak ada gerakan gerakan involunter
   

NIC :
Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer)

• Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul
  
• Monitor adanya paretese
  
• Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lsi atau laserasi
  
• Gunakan sarun tangan untuk proteksi
  
• Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
  
• Monitor kemampuan BAB
  
• Kolaborasi pemberian analgetik
  
• Monitor adanya tromboplebitis
  
• Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi
  

3
Gangguan pertukaran gas b/d kongesti paru, hipertensi pulmonal, penurunan perifer yang mengakibatkan asidosis laktat dan penurunan curah jantung.
Definisi : Kelebihan atau kekurangan dalam oksigenasi dan atau pengeluaran karbondioksida di dalam membran kapiler alveoli
Batasan karakteristik :
 Gangguan penglihatan
 Penurunan CO2
 Takikardi
 Hiperkapnia
 Keletihan
 somnolen
 Iritabilitas
 Hypoxia
 kebingungan
 Dyspnoe
 nasal faring
 AGD Normal
 sianosis
 warna kulit abnormal (pucat, kehitaman)
 Hipoksemia
 hiperkarbia
 sakit kepala ketika bangun
frekuensi dan kedalaman nafas abnormal
Faktor faktor yang berhubungan :
 ketidakseimbangan perfusi ventilasi
 perubahan membran kapiler-alveolar
NOC :

• Respiratory Status : Gas exchange
  
• Respiratory Status : ventilation
  
• Vital Sign Status
  

Kriteria Hasil :

• Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat
  
• Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress pernafasan
  

• Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)
  
• Tanda tanda vital dalam rentang normal
  

NIC :

Airway Management

• Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
  
• Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
  
• Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
  
• Pasang mayo bila perlu
  
• Lakukan fisioterapi dada jika perlu
  
• Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
  
• Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
  
• Lakukan suction pada mayo
  
• Berika bronkodilator bial perlu
  
• Barikan pelembab udara
  
• Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
  
• Monitor respirasi dan status O2
  

Respiratory Monitoring

• Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi
  
• Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal
  
• Monitor suara nafas, seperti dengkur
  
• Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot
  
• Catat lokasi trakea
  
• Monitor kelelahan otot diagfragma ( gerakan paradoksis )
  
• Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan
  
• Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan napas utama
  
• Uskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya
  

AcidBase Managemen

• Monitro IV line
  
• Pertahankanjalan nafas paten
  
• Monitor AGD, tingkat elektrolit
  
• Monitor status hemodinamik(CVP, MAP, PAP)
  
• Monitor adanya tanda tanda gagal nafas
  
• Monitor pola respirasi
  
• Lakukan terapi oksigen
  
• Monitor status neurologi
  
• Tingkatkan oral hygiene
  

4
Kelebihan volume cairan b/d berkurangnya curah jantung, retensi cairan dan natrium oleh ginjal, hipoperfusi ke jaringan perifer dan hipertensi pulmonal
Definisi : Retensi cairan isotomik meningkat
Batasan karakteristik :

• Berat badan meningkat pada waktu yang singkat
  
• Asupan berlebihan dibanding output
  
• Tekanan darah berubah, tekanan arteri pulmonalis berubah, peningkatan CVP
  
• Distensi vena jugularis
  
• Perubahan pada pola nafas, dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe, suara nafas abnormal (Rales atau crakles), kongestikemacetan paru, pleural effusion
  
• Hb dan hematokrit menurun, perubahan elektrolit, khususnya perubahan berat jenis
  
• Suara jantung SIII
  
• Reflek hepatojugular positif
  
• Oliguria, azotemia
  
• Perubahan status mental, kegelisahan, kecemasan
  

Faktor-faktor yang berhubungan :

• Mekanisme pengaturan melemah
  
• Asupan cairan berlebihan
  
• Asupan natrium berlebihan
  

NOC :

• Electrolit and acid base balance
  
• Fluid balance
  

Kriteria Hasil:

• Terbebas dari edema, efusi, anaskara
  
• Bunyi nafas bersih, tidak ada dyspneu/ortopneu
  
• Terbebas dari distensi vena jugularis, reflek hepatojugular (+)
  
• Memelihara tekanan vena sentral, tekanan kapiler paru, output jantung dan vital sign dalam batas normal
  
• Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau kebingungan
  
• Menjelaskanindikator kelebihan cairan
  

NIC :
Fluid management

• Timbang popok/pembalut jika diperlukan
  
• Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
  
• Pasang urin kateter jika diperlukan
  
• Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin )
  
• Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP
  
• Monitor vital sign
  
• Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena leher, asites)
  
• Kaji lokasi dan luas edema
  
• Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian
  
• Monitor status nutrisi
  
• Berikan diuretik sesuai interuksi
  
• Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l
  
• Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk
  

Fluid Monitoring

• Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi
  
• Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll )
  
• Monitor berat badan
  
• Monitor serum dan elektrolit urine
  
• Monitor serum dan osmilalitas urine
  
• Monitor BP, HR, dan RR
  
• Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung
  
• Monitor parameter hemodinamik infasif
  
• Catat secara akutar intake dan output
  
• Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan penambahan BB
  
• Monitor tanda dan gejala dari odema
  

5
Cemas b/d penyakit kritis, takut kematian atau kecacatan, perubahan peran dalam lingkungan social atau ketidakmampuan yang permanen.
Definisi :
Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal ini merupakan peringatan adanya ancaman yang akan datang dan memungkinkan individu untuk mengambil langkah untuk menyetujui terhadap tindakan
Ditandai dengan

• Gelisah
  
• Insomnia
  
• Resah
  
• Ketakutan
  
• Sedih
  
• Fokus pada diri
  
• Kekhawatiran
  
• Cemas
  

NOC :

• Anxiety control
  
• Coping
  
• Impulse control
  

Kriteria Hasil :

• Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas
  
• Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas
  
• Vital sign dalam batas normal
  
• Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan
  

NIC :
Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)

• Gunakan pendekatan yang menenangkan
  
• Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien
  
• Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur
  
• Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres
  
• Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut
  
• Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis
  
• Dorong keluarga untuk menemani anak
  
• Lakukan back / neck rub
  
• Dengarkan dengan penuh perhatian
  
• Identifikasi tingkat kecemasan
  
• Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan
  
• Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi
  
• Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
  
• Barikan obat untuk mengurangi kecemasan
  

6
Intoleransi aktivitas b/d curah jantung yang rendah, ketidakmampuan memenuhi metabolisme otot rangka, kongesti pulmonal yang menimbulkan hipoksinia, dyspneu dan status nutrisi yang buruk selama sakit
Intoleransi aktivitas b/d fatigue
Definisi : Ketidakcukupan energu secara fisiologis maupun psikologis untuk meneruskan atau menyelesaikan aktifitas yang diminta atau aktifitas sehari hari.
Batasan karakteristik :

1. melaporkan secara verbal adanya kelelahan atau kelemahan.
   
2. Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas
   
3. Perubahan EKG yang menunjukkan aritmia atau iskemia
   
4. Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat beraktivitas.
   

Faktor factor yang berhubungan :

• Tirah Baring atau imobilisasi
  
• Kelemahan menyeluruh
  
• Ketidakseimbangan antara suplei oksigen dengan kebutuhan
  
• Gaya hidup yang dipertahankan.
  

NOC :

• Energy conservation
  
• Self Care : ADLs
  

Kriteria Hasil :

• Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR
  
• Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri
  

NIC :
Energy Management

• Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas
  
• Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan
  
• Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan
  
• Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat
  
• Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan
  
• Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas
  
• Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
  

Activity Therapy

• Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalammerencanakan progran terapi yang tepat.
  
• Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan
  
• Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan social
  
• Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan
  
• Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek
  
• Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai
  
• Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang
  
• Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas
  
• Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas
  
• Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan
  
• Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual
  

7
Kurang pengetahuan b/d keterbatasan pengetahuan penyakitnya, tindakan yang dilakukan, obat obatan yang diberikan, komplikasi yang mungkin muncul dan perubahan gaya hidup
Definisi :
Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan topic spesifik.
Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai.
Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif, interpretasi terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasi.
NOC :

• Kowlwdge : disease process
  
• Kowledge : health Behavior
  

Kriteria Hasil :

• Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan
  
• Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar
  
• Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya.
  

NIC :
Teaching : disease Process

1. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik
   
2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.
   
3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat
   
4. Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
   
5. Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat
   
6. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat
   
7. Hindari harapan yang kosong
   
8. Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat
   
9. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit
   
10. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
    
11. Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan
    
12. Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat
    
13. Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara yang tepat
    
14. Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat
    

Anemia

1. Masalah Yang lazim muncul pada klien

1. Perfusi jaringan tidak efektif b/d penurunan konsentrasi Hb dan darah, suplai oksigen berkurang
   
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake yang kurang, anoreksia
   
3. Defisit perawatan diri b/d kelemahan fisik
   
4. Resiko infeksi
   
5. Resiko gangguan integritas kulit b/d keterbatasan mobilitas
   

1. Discharge Planning

   1. Berikan instruksi pada orang tua tentang cara cara melindungi anak dari infeksi
      
   1. Batasi kontak dengan agens terinfeksi
      
   2. Identifikasi tanda dan gejala infeksi
      

1. Berikan instruksi pada orang tua untukmemantau tanda tanda komplikasi
   
2. Berikan instruksi pada orang tua tentang pemberian obat
   
   1. pantau respon terapeutik anak
      
   2. pantau adanya respon yang tidak menguntungkan
      
3. Berikan informasi tentang system penunjang masyarakat kepada anak dan keluarga untuk adaptasi jangka panjang
   
   1. masuk kembali ke sekolah
      
   2. Kelompok orang tua
      
   3. Kelompok anak dansaudara kandungnya
      
   4. Nasehat keuangan
      

No
Diagnosa Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi
1
Perfusi jaringan tidak efektif b/d penurunan konsentrasi Hb dan darah, suplai oksigen berkurang
NOC :
Circulation status
Tissue Prefusion : cerebral
Kriteria Hasil :

1. mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan :
   

• Tekanan systole dandiastole dalam rentang yang diharapkan
  
• Tidak ada ortostatikhipertensi
  
• Tidak ada tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg)
  

1. mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai dengan:
   

• berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan
  
• menunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasi
  
• memproses informasi
  
• membuat keputusan dengan benar
  

1. menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat kesadaran mambaik, tidak ada gerakan gerakan involunter
   

NIC :
Intrakranial Pressure (ICP) Monitoring (Monitor tekanan intrakranial)

• Berikan informasi kepada keluarga
  
• Set alarm
  
• Monitor tekanan perfusi serebral
  
• Catat respon pasien terhadap stimuli
  
• Monitor tekanan intrakranial pasien dan respon neurology terhadap aktivitas
  
• Monitor jumlah drainage cairan serebrospinal
  
• Monitor intake dan output cairan
  
• Restrain pasien jika perlu
  
• Monitor suhu dan angka WBC
  
• Kolaborasi pemberian antibiotik
  
• Posisikan pasien pada posisi semifowler
  
• Minimalkan stimuli dari lingkungan
  

Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer)

• Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul
  
• Monitor adanya paretese
  
• Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lsi atau laserasi
  
• Gunakan sarun tangan untuk proteksi
  
• Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
  
• Monitor kemampuan BAB
  
• Kolaborasi pemberian analgetik
  
• Monitor adanya tromboplebitis
  
• Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi
  

2
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake yang kurang, anoreksia
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :

• Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal
  
• Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance)
  
• Membran mukosa dan konjungtiva pucat
  
• Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah
  
• Luka, inflamasi pada rongga mulut
  
• Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan
  
• Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan
  
• Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
  
• Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan
  
• Miskonsepsi
  
• Kehilangan BB dengan makanan cukup
  
• Keengganan untuk makan
  
• Kram pada abdomen
  
• Tonus otot jelek
  
• Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
  
• Kurang berminat terhadap makanan
  
• Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
  
• Diare dan atau steatorrhea
  
• Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
  
• Suara usus hiperaktif
  
• Kurangnya informasi, misinformasi
  

Faktor-faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.
NOC :

• Nutritional Status : food and Fluid Intake
  
• Weight control
  

Kriteria Hasil :

• Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan
  
• Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi badan
  
• Mampumengidentifikasi kebutuhan nutrisi
  
• Tidk ada tanda tanda malnutrisi
  
• Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan
  
• Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
  

NIC :
Nutrition Management

• Kaji adanya alergi makanan
  
• Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
  
• Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
  
• Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
  
• Berikan substansi gula
  
• Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi
  
• Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)
  
• Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
  
• Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
  
• Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
  
• Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
  

Nutrition Monitoring

• BB pasien dalam batas normal
  
• Monitor adanya penurunan berat badan
  
• Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
  
• Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
  
• Monitor lingkungan selama makan
  
• Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan
  
• Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
  
• Monitor turgor kulit
  
• Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
  
• Monitor mual dan muntah
  
• Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
  
• Monitor makanan kesukaan
  
• Monitor pertumbuhan dan perkembangan
  
• Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
  
• Monitor kalori dan intake nuntrisi
  
• Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral.
  
• Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
  

3
Defisit perawatan diri b/d kelemahan fisik
Definisi :
Gangguan kemampuan untuk melakukan ADL pada diri
Batasan karakteristik : ketidakmampuan untuk mandi, ketidakmampuan untuk berpakaian, ketidakmampuan untuk makan, ketidakmampuan untuk toileting
Faktor yang berhubungan : kelemahan, kerusakan kognitif atau perceptual, kerusakan neuromuskular/ otot-otot saraf
NOC :

• Self care : Activity of Daily Living (ADLs)
  

Kriteria Hasil :

• Klien terbebas dari bau badan
  
• Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk melakukan ADLs
  
• Dapat melakukan ADLS dengan bantuan
  

NIC :
Self Care assistane : ADLs

• Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang mandiri.
  
• Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan.
  
• Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-care.
  
• Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki.
  
• Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya.
  
• Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya.
  
• Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan.
  
• Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-hari.
  

4
Resiko infeksi
Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen
Faktor-faktor resiko :

• Prosedur Infasif
  
• Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen
  
• Trauma
  
• Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan
  
• Ruptur membran amnion
  
• Agen farmasi (imunosupresan)
  
• Malnutrisi
  
• Peningkatan paparan lingkungan patogen
  
• Imonusupresi
  
• Ketidakadekuatan imum buatan
  
• Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi)
  
• Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik)
  
• Penyakit kronik
  

NOC :

• Immune Status
  
• Risk control
  

Kriteria Hasil :

• Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
  
• Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi
  
• Jumlah leukosit dalam batas normal
  
• Menunjukkan perilaku hidup sehat
  

NIC :
Infection Control (Kontrol infeksi)

• Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
  
• Pertahankan teknik isolasi
  
• Batasi pengunjung bila perlu
  
• Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien
  
• Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
  
• Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan
  
• Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
  
• Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat
  
• Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum
  
• Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing
  
• Tingktkan intake nutrisi
  
• Berikan terapi antibiotik bila perlu
  

Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)

• Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
  
• Monitor hitung granulosit, WBC
  
• Monitor kerentanan terhadap infeksi
  
• Batasi pengunjung
  
• Saring pengunjung terhadap penyakit menular
  
• Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
  
• Pertahankan teknik isolasi k/p
  
• Berikan perawatan kuliat pada area epidema
  
• Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase
  
• Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
  
• Dorong masukkan nutrisi yang cukup
  
• Dorong masukan cairan
  
• Dorong istirahat
  
• Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
  
• Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
  
• Ajarkan cara menghindari infeksi
  
• Laporkan kecurigaan infeksi
  
• Laporkan kultur positif
  

5
Resiko gangguan integritas kulit b/d keterbatasan mobilitas
Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis
Batasan karakteristik :

• Gangguan pada bagian tubuh
  
• Kerusakan lapisa kulit (dermis)
  
• Gangguan permukaan kulit (epidermis)
  

Faktor yang berhubungan :
Eksternal :

• Hipertermia atau hipotermia
  
• Substansi kimia
  
• Kelembaban udara
  
• Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint)
  
• Immobilitas fisik
  
• Radiasi
  
• Usia yang ekstrim
  
• Kelembaban kulit
  
• Obat-obatan
  

Internal :

• Perubahan status metabolik
  
• Tulang menonjol
  
• Defisit imunologi
  
• Faktor yang berhubungan dengan perkembangan
  
• Perubahan sensasi
  
• Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)
  
• Perubahan status cairan
  
• Perubahan pigmentasi
  
• Perubahan sirkulasi
  
• Perubahan turgor (elastisitas kulit)
  

NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes
Kriteria Hasil :

• Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan
  
• Melaporkan adanya gangguan sensasi atau nyeri pada daerah kulit yang mengalami gangguan
  
• Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang
  
• Mampumelindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami
  

NIC : Pressure Management

• Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
  
• Hindari kerutan padaa tempat tidur
  
• Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
  
• Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali
  
• Monitor kulit akan adanya kemerahan
  
• Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan
  
• Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
  
• Monitor status nutrisi pasien
  
• Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
  

Asma

1. Masalah Yang lazim muncul pada klien

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d bronkospasme
   
2. Gangguan pertukaran gas b/d spasme bronkus
   
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d dyspneu
   

1. Discharge Planning

1. Jelaskan proses penyakit dengan menggunakan gambar gambar
   
2. Fokuskan pada perawatan mandiri di rumah
   
3. Hindari factor pemicu : Kebersihan lantai rumah, debu debu, karpet, bulu binatang dsb
   
4. Jelaskan tanda tanda bahaya yang akan muncul
   
5. Ajarkanpenggunaan nebulizer
   
6. Keluarga perlumemahami tentang pengobatan, nama obat, dosis, efek samping, waktu pemberian.
   
7. Ajarkan strategi kontrol kecemasan, takut, stress
   
8. Jelaskanpentingnya istirahat danlatihan, termasuk latihan nafas
   
9. jelaskan pentingnya intake cairan dan nutrisi yang adekuat
   

No
Diagnosa keperawatan
Tujuan Dan Krietria Hasil
Intervensi
1
Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d bronkospasme
Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas.
Batasan Karakteristik :

• Dispneu, Penurunan suara nafas
  
• Orthopneu
  
• Cyanosis
  
• Kelainan suara nafas (rales, wheezing)
  
• Kesulitan berbicara
  
• Batuk, tidak efekotif atau tidak ada
  
• Mata melebar
  
• Produksi sputum
  
• Gelisah
  
• Perubahan frekuensi dan irama nafas
  

Faktor-faktor yang berhubungan:

• Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, perokok pasif-POK, infeksi
  
• Fisiologis : disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma.
  
• Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafas.
  

NOC :

• Respiratory status : Ventilation
  
• Respiratory status : Airway patency
  
• Aspiration Control
  

Kriteria Hasil :

• Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)
  
• Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)
  
• Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas
  

NIC :
Airway Management

• Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
  
• Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
  
• Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
  
• Pasang mayo bila perlu
  
• Lakukan fisioterapi dada jika perlu
  
• Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
  
• Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
  
• Lakukan suction pada mayo
  
• Berikan bronkodilator bila perlu
  
• Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
  
• Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
  
• Monitor respirasi dan status O2
  

2
Gangguan pertukaran gas b/d spasme bronkus
Gangguan pertukaran gas b/d kongesti paru, hipertensi pulmonal, penurunan perifer yang mengakibatkan asidosis laktat dan penurunan curah jantung.
Definisi : Kelebihan atau kekurangan dalam oksigenasi dan atau pengeluaran karbondioksida di dalam membran kapiler alveoli
Batasan karakteristik :
 Gangguan penglihatan
 Penurunan CO2
 Takikardi
 Hiperkapnia
 Keletihan
 somnolen
 Iritabilitas
 Hypoxia
 kebingungan
 Dyspnoe
 nasal faring
 AGD Normal
 sianosis
 warna kulit abnormal (pucat, kehitaman)
 Hipoksemia
 hiperkarbia
 sakit kepala ketika bangun
frekuensi dan kedalaman nafas abnormal
Faktor faktor yang berhubungan :
 ketidakseimbangan perfusi ventilasi
 perubahan membran kapiler-alveolar
NOC :

• Respiratory Status : Gas exchange
  
• Respiratory Status : ventilation
  
• Vital Sign Status
  

Kriteria Hasil :

• Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat
  
• Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress pernafasan
  

• Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)
  
• Tanda tanda vital dalam rentang normal
  

NIC :

Airway Management

• Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
  
• Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
  
• Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
  
• Pasang mayo bila perlu
  
• Lakukan fisioterapi dada jika perlu
  
• Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
  
• Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
  
• Lakukan suction pada mayo
  
• Berika bronkodilator bial perlu
  
• Barikan pelembab udara
  
• Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
  
• Monitor respirasi dan status O2
  

Respiratory Monitoring

• Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi
  
• Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal
  
• Monitor suara nafas, seperti dengkur
  
• Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot
  
• Catat lokasi trakea
  
• Monitor kelelahan otot diagfragma ( gerakan paradoksis )
  
• Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan
  
• Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan napas utama
  
• Auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya
  

3
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d dyspneu
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :

• Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal
  
• Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance)
  
• Membran mukosa dan konjungtiva pucat
  
• Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah
  
• Luka, inflamasi pada rongga mulut
  
• Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan
  
• Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan
  
• Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
  
• Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan
  
• Miskonsepsi
  
• Kehilangan BB dengan makanan cukup
  
• Keengganan untuk makan
  
• Kram pada abdomen
  
• Tonus otot jelek
  
• Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
  
• Kurang berminat terhadap makanan
  
• Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
  
• Diare dan atau steatorrhea
  
• Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
  
• Suara usus hiperaktif
  
• Kurangnya informasi, misinformasi
  

Faktor-faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.
NOC :

• Nutritional Status : food and Fluid Intake
  
• Nutritional Status : nutrient Intake
  
• Weight control
  

Kriteria Hasil :

• Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan
  
• Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan
  
• Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
  
• Tidk ada tanda tanda malnutrisi
  
• Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan
  
• Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
  

NIC :
Nutrition Management

• Kaji adanya alergi makanan
  
• Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
  
• Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
  
• Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
  
• Berikan substansi gula
  
• Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi
  
• Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)
  
• Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
  
• Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
  
• Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
  
• Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
  

Nutrition Monitoring

• BB pasien dalam batas normal
  
• Monitor adanya penurunan berat badan
  
• Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
  
• Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
  
• Monitor lingkungan selama makan
  
• Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan
  
• Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
  
• Monitor turgor kulit
  
• Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
  
• Monitor mual dan muntah
  
• Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
  
• Monitor makanan kesukaan
  
• Monitor pertumbuhan dan perkembangan
  
• Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
  
• Monitor kalori dan intake nuntrisi
  
• Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral.
  
• Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
  

Hipertensi

1. Masalah Yang lazim muncul pada klien

   1. Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung b/d peningkatan afterload, vasokonstriksi, hipertrofi/rigiditas ventrikuler, iskemia miokard
      
   2. Intoleransi aktivitas b/d kelemahan, ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen.
      
   3. Nyeri akut : sakit kepala b/d peningkatan tekanan vaskuler serebral
      
   4. Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh b/d masukan berlebihan
      

1. Discharge Planning

1. Ajarkan pada anak dan keluarga tentang penatalaksanaan hipertensi :

1. penjelasan menganai hipertensi
   
2. pengobatan
   
3. batasan diet dan pengendalian berat badan
   
4. masukan garam
   
5. latihan
   

No
Diagnosa Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi
1
Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung b/d peningkatan afterload, vasokonstriksi, hipertrofi/rigiditas ventrikuler, iskemia miokard
NOC :

• Cardiac Pump effectiveness
  
• Circulation Status
  
• Vital Sign Status
  

NIC :
Cardiac Care

• Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi, durasi)
  
• Catat adanya disritmia jantung
  
• Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput
  
• Monitor status kardiovaskuler
  
• Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung
  
• Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi
  
• Monitor balance cairan
  
• Monitor adanya perubahan tekanan darah
  
• Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia
  
• Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan
  
• Monitor toleransi aktivitas pasien
  
• Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu
  
• Anjurkan untuk menurunkan stress
  

Fluid Management

• Timbang popok/pembalut jika diperlukan
  
• Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
  
• Pasang urin kateter jika diperlukan
  
• Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
  
• Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin )
  
• Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP
  
• Monitor vital sign sesuai indikasi penyakit
  
• Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena leher, asites)
  
• Monitor berat pasien sebelum dan setelah dialisis
  
• Kaji lokasi dan luas edema
  
• Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian
  
• Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi cairan sesuai program
  
• Monitor status nutrisi
  
• Berikan cairan
  
• Kolaborasi pemberian diuretik sesuai program
  
• Berikan cairan IV pada suhu ruangan
  
• Dorong masukan oral
  
• Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
  
• Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
  
• Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
  
• Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l
  
• Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit
  
• Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk
  
• Atur kemungkinan tranfusi
  
• Persiapan untuk tranfusi
  

Fluid Monitoring

• Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi
  
• Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll )
  
• Monitor berat badan
  
• Monitor serum dan elektrolit urine
  
• Monitor serum dan osmilalitas urine
  
• Monitor BP<HR, dan RR
  
• Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung
  
• Monitor parameter hemodinamik infasif
  
• Catat secara akutar intake dan output
  
• Monitor membran mukosa dan turgor kulit, serta rasa haus
  
• Catat monitor warna, jumlah dan
  
• Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan penambahan BB
  
• Monitor tanda dan gejala dari odema
  
• Beri cairan sesuai keperluan
  
• Kolaborasi pemberian obat yang dapat meningkatkan output urin
  
• Lakukan hemodialisis bila perlu dan catat respons pasien
  

Vital Sign Monitoring

• Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
  
• Catat adanya fluktuasi tekanan darah
  
• Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
  
• Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
  
• Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
  
• Monitor kualitas dari nadi
  
• Monitor adanya pulsus paradoksus
  
• Monitor adanya pulsus alterans
  
• Monitor jumlah dan irama jantung
  
• Monitor bunyi jantung
  
• Monitor frekuensi dan irama pernapasan
  
• Monitor suara paru
  
• Monitor pola pernapasan abnormal
  
• Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
  
• Monitor sianosis perifer
  
• Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
  
• Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
  

2
Intoleransi aktivitas b/d kelemahan, ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen.
Definisi : Ketidakcukupan energu secara fisiologis maupun psikologis untuk meneruskan atau menyelesaikan aktifitas yang diminta atau aktifitas sehari hari.
Batasan karakteristik :

1. melaporkan secara verbal adanya kelelahan atau kelemahan.
   
2. Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas
   
3. Perubahan EKG yang menunjukkan aritmia atau iskemia
   
4. Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat beraktivitas.
   

Faktor factor yang berhubungan :

• Tirah Baring atau imobilisasi
  
• Kelemahan menyeluruh
  
• Ketidakseimbangan antara suplei oksigen dengan kebutuhan
  
• Gaya hidup yang dipertahankan.
  

NOC :

• Energy conservation
  
• Activity tolerance
  
• Self Care : ADLs
  

Kriteria Hasil :

• Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR
  
• Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri
  

NIC :
Activity Therapy

• Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalammerencanakan progran terapi yang tepat.
  
• Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan
  
• Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan social
  
• Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan
  
• Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek
  
• Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai
  
• Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang
  
• Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas
  
• Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas
  
• Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan
  
• Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual
  

3
Nyeri
Definisi :
Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan.
Batasan karakteristik :

• Laporan secara verbal atau non verbal
  
• Fakta dari observasi
  
• Posisi antalgic untuk menghindari nyeri
  
• Gerakan melindungi
  
• Tingkah laku berhati-hati
  
• Muka topeng
  
• Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai)
  
• Terfokus pada diri sendiri
  
• Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan)
  
• Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang)
  
• Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil)
  
• Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)
  
• Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah)
  
• Perubahan dalam nafsu makan dan minum
  

Faktor yang berhubungan :
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)
NOC :

• Pain Level,
  
• Pain control,
  
• Comfort level
  

Kriteria Hasil :

• Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)
  
• Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri
  
• Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
  
• Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
  
• Tanda vital dalam rentang normal
  

NIC :

Pain Management

• Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
  
• Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
  
• Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien
  
• Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
  
• Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
  
• Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
  
• Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan
  
• Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
  
• Kurangi faktor presipitasi nyeri
  
• Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal)
  
• Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
  
• Ajarkan tentang teknik non farmakologi
  
• Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
  
• Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
  
• Tingkatkan istirahat
  
• Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil
  
• Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
  

Analgesic Administration

• Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat
  
• Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi
  
• Cek riwayat alergi
  
• Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu
  
• Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri
  
• Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal
  
• Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur
  
• Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali
  
• Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat
  
• Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)
  

4
Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh b/d masukan berlebihan
Definisi : Intake nutrisi melebihi kebutuhan metabolik tubuh
Batasan karakteristik :

• Lipatan kulit tricep > 25 mm untuk wanita dan > 15 mm untuk pria
  
• BB 20 % di atas ideal untuk tinggi dan kerangka tubuh ideal
  
• Makan dengan respon eksternal (misalnya : situasi sosial, sepanjang hari)
  
• Dilaporkan atau diobservasi adanya disfungsi pola makan (misal : memasangkan makanan dengan aktivitas yang lain)
  
• Tingkat aktivitas yang menetap
  
• Konsentrasi intake makanan pada menjelang malam
  

Faktor yang berhubungan :
Intake yang berlebihan dalam hubungannya terhadap kebutuhan metabolisme tubuh
NOC :

• Nutritional Status : food and Fluid Intake
  
• Nutritional Status : nutrient Intake
  
• Weight control
  

Kriteria Hasil :

• Mengerti factor yang meningkatkan berat badan
  
• Mengidentfifikasi tingkah laku dibawah kontrol klien
  
• Memodifikasi diet dalam waktu yang lama untuk mengontrol berat badan
  
• Penurunan berat badan 1-2 pounds/mgg
  
• Menggunakan energy untuk aktivitas sehari hari
  

NIC :
Weight Management

• Diskusikan bersama pasien mengenai hubungan antara intake makanan, latihan, peningkatan BB dan penurunan BB
  
• Diskusikan bersama pasien mengani kondisi medis yang dapat mempengaruhi BB
  
• Diskusikan bersama pasien mengenai kebiasaan, gaya hidup dan factor herediter yang dapat mempengaruhi BB
  
• Diskusikan bersama pasien mengenai risiko yang berhubungan dengan BB berlebih dan penurunan BB
  
• Dorong pasien untuk merubah kebiasaan makan
  
• Perkirakan BB badan ideal pasien
  

Nutrition Management

• Kaji adanya alergi makanan
  
• Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
  
• Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
  
• Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
  
• Berikan substansi gula
  
• Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi
  
• Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)
  
• Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
  
• Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
  
• Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
  
• Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
  

Weight reduction Assistance

• Fasilitasi keinginan pasien untuk menurunkan BB
  
• Perkirakan bersama pasien mengenai penurunan BB
  
• Tentukan tujuan penurunan BB
  
• Beri pujian/reward saat pasien berhasil mencapai tujuan
  
• Ajarkan pemilihan makanan
  

Meningoencephalitis

1. Masalah Yang lazim muncul pada klien

   1. Perfusi jaringan serebral tidak efektif b/d edema serebral/penyumbatan aliran darah
      

1. Nyeri akut b/d proses infeksi
   
2. Gangguan mobilitas fisik b/d kerusakan neuromuskuler
   
3. Resiko trauma b/d kejang
   
4. Resiko infeksi b/d daya tahan tubuh bekurang
   

1. Discharge Planning

Intervensi yang tercantum pada penatalaksanaan akut juga berlaku untuk perawatan jangka panjang.
No
Diagnosa Keperawatan
Tujuan Dan Kriteria Hasil
Intervensi
1
Perfusi jaringan serebral tidak efektif b/d edema serebral/penyumbatan aliran darah
NOC :
Circulation status
Tissue Prefusion : cerebral
Kriteria Hasil :

1. mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan :
   

• Tekanan systole dandiastole dalam rentang yang diharapkan
  
• Tidak ada ortostatikhipertensi
  
• Tidk ada tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg)
  

1. mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai dengan:
   

• berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan
  
• menunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasi
  
• memproses informasi
  
• membuat keputusan dengan benar
  

1. menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat kesadaran mambaik, tidak ada gerakan gerakan involunter
   

NIC :
Intrakranial Pressure (ICP) Monitoring (Monitor tekanan intrakranial)

• Berikan informasi kepada keluarga
  
• Set alarm
  
• Monitor tekanan perfusi serebral
  
• Catat respon pasien terhadap stimuli
  
• Monitor tekanan intrakranial pasien dan respon neurology terhadap aktivitas
  
• Monitor jumlah drainage cairan serebrospinal
  
• Monitor intake dan output cairan
  
• Restrain pasien jika perlu
  
• Monitor suhu dan angka WBC
  
• Kolaborasi pemberian antibiotik
  
• Posisikan pasien pada posisi semifowler
  
• Minimalkan stimuli dari lingkungan
  

Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer)

• Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul
  
• Monitor adanya paretese
  
• Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lsi atau laserasi
  
• Gunakan sarun tangan untuk proteksi
  
• Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
  
• Monitor kemampuan BAB
  
• Kolaborasi pemberian analgetik
  
• Monitor adanya tromboplebitis
  
• Diskusikan mengenai penyebab perubahan sensasi
  

2
Nyeri akut b/d proses infeksi
Definisi :
Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan.
Batasan karakteristik :

• Laporan secara verbal atau non verbal
  
• Fakta dari observasi
  
• Posisi antalgic untuk menghindari nyeri
  
• Gerakan melindungi
  
• Tingkah laku berhati-hati
  
• Muka topeng
  
• Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai)
  
• Terfokus pada diri sendiri
  
• Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan)
  
• Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang)
  
• Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil)
  
• Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)
  
• Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah)
  
• Perubahan dalam nafsu makan dan minum
  

Faktor yang berhubungan :
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)
NOC :

• Pain Level,
  
• pain control,
  
• comfort level
  

Kriteria Hasil :

• Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)
  
• Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri
  
• Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
  
• Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
  
• Tanda vital dalam rentang normal
  

NIC :

Pain Management

• Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
  
• Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
  
• Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien
  
• Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
  
• Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
  
• Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
  
• Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan
  
• Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
  
• Kurangi faktor presipitasi nyeri
  
• Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal)
  
• Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
  
• Ajarkan tentang teknik non farmakologi
  
• Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
  
• Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
  
• Tingkatkan istirahat
  
• Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil
  
• Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
  

Analgesic Administration

• Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat
  
• Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi
  
• Cek riwayat alergi
  
• Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu
  
• Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri
  
• Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal
  
• Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur
  
• Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali
  
• Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat
  
• Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)
  

3
Gangguan mobilitas fisik b/d kerusakan neuromuskuler
Definisi :
Keterbatasan dalam kebebasan untuk pergerakan fisik tertentu pada bagian tubuh atau satu atau lebih ekstremitas
Batasan karakteristik :

• Postur tubuh yang tidak stabil selama melakukan kegiatan rutin harian
  
• Keterbatasan kemampuan untuk melakukan keterampilan motorik kasar
  
• Keterbatasan kemampuan untuk melakukan keterampilan motorik halus
  
• Tidak ada koordinasi atau pergerakan yang tersentak-sentak
  
• Keterbatasan ROM
  
• Kesulitan berbalik (belok)
  
• Perubahan gaya berjalan (Misal : penurunan kecepatan berjalan, kesulitan memulai jalan, langkah sempit, kaki diseret, goyangan yang berlebihan pada posisi lateral)
  
• Penurunan waktu reaksi
  
• Bergerak menyebabkan nafas menjadi pendek
  
• Usaha yang kuat untuk perubahan gerak (peningkatan perhatian untuk aktivitas lain, mengontrol perilaku, fokus dalam anggapan ketidakmampuan aktivitas)
  
• Pergerakan yang lambat
  
• Bergerak menyebabkan tremor
  

Faktor yang berhubungan :

• Pengobatan
  
• Terapi pembatasan gerak
  
• Kurang pengetahuan tentang kegunaan pergerakan fisik
  
• Indeks massa tubuh diatas 75 tahun percentil sesuai dengan usia
  
• Kerusakan persepsi sensori
  
• Tidak nyaman, nyeri
  
• Kerusakan muskuloskeletal dan neuromuskuler
  
• Intoleransi aktivitas/penurunan kekuatan dan stamina
  
• Depresi mood atau cemas
  
• Kerusakan kognitif
  
• Penurunan kekuatan otot, kontrol dan atau masa
  
• Keengganan untuk memulai gerak
  
• Gaya hidup yang menetap, tidak digunakan, deconditioning
  
• Malnutrisi selektif atau umum
  

NOC :

• Joint Movement : Active
  
• Mobility Level
  
• Self care : ADLs
  
• Transfer performance
  

Kriteria Hasil :

• Klien meningkat dalam aktivitas fisik
  
• Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas
  
• Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan kemampuan berpindah
  
• Memperagakan penggunaan alat Bantu untuk mobilisasi (walker)
  

NIC :
Exercise therapy : ambulation

• Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan
  
• Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan
  
• Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah terhadap cedera
  
• Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi
  

• Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
  
• Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan
  
• Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADLs ps.
  
• Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.
  
• Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan
  

4
Resiko trauma b/d kejang
NOC :

• Knowledge : Personal Safety
  
• Safety Behavior : Faal Prevention
  
• Safety Behavior : Falls occurance
  
• Safety Behavior : Physical Injury
  

NIC :
Environmental Management safety

• Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
  
• Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien
  
• Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan)
  
• Memasang side rail tempat tidur
  
• Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
  
• Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien.
  
• Membatasi pengunjung
  
• Memberikan penerangan yang cukup
  
• Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
  
• Mengontrol lingkungan dari kebisingan
  
• Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan
  
• Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.
  

5
Resiko infeksi b/d daya tahan tubuh bekurang.
Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen
Faktor-faktor resiko :

• Prosedur Infasif
  
• Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen
  
• Trauma
  
• Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan
  
• Ruptur membran amnion
  
• Agen farmasi (imunosupresan)
  
• Malnutrisi
  
• Peningkatan paparan lingkungan patogen
  
• Imonusupresi
  
• Ketidakadekuatan imum buatan
  
• Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi)
  
• Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik)
  
• Penyakit kronik
  

NOC :

• Immune Status
  
• Risk control
  

Kriteria Hasil :

• Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
  
• Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi
  
• Jumlah leukosit dalam batas normal
  
• Menunjukkan perilaku hidup sehat
  

NIC :
Infection Control (Kontrol infeksi)

• Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
  
• Pertahankan teknik isolasi
  
• Batasi pengunjung bila perlu
  
• Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien
  
• Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
  
• Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan
  
• Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
  
• Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat
  
• Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum
  
• Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing
  
• Tingktkan intake nutrisi
  
• Berikan terapi antibiotik bila perlu
  

Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)

• Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
  
• Monitor hitung granulosit, WBC
  
• Monitor kerentanan terhadap infeksi
  
• Batasi pengunjung
  
• Saring pengunjung terhadap penyakit menular
  
• Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
  
• Pertahankan teknik isolasi k/p
  
• Berikan perawatan kuliat pada area epidema
  
• Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase
  
• Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
  
• Dorong masukkan nutrisi yang cukup
  
• Dorong masukan cairan
  
• Dorong istirahat
  
• Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
  
• Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
  
• Ajarkan cara menghindari infeksi
  
• Laporkan kecurigaan infeksi
  
• Laporkan kultur positif
  

Penurunan Kesadaran

1. Masalah Yang lazim muncul pada klien

   1. Resiko Aspirasi b/d tidak efektifnya kebersihan jalan nafas dan tidak adanya reflek muntah
      
   2. Resiko Injury b/d immobilisasi, penekanan sensorik patologi intrakranial dan ketidaksadaran
      
   3. Defisit perawatan diri b/d immobilisasi diri, kerusakan persepsi dan kognitif
      
   4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan untuk memakan makanan sekunder dan ketidaksadaran
      

No
Diagnosa keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi
1
Resiko Aspirasi b/d tidak efektifnya kebersihan jalan nafas dan tidak adanya reflek muntah
Definisi : Risiko masuknya secret secret gastrointestinal, secret secret oropharingeal, benda benda padat atai cairan kedalam tracheobronkhial.
Faktor factor resiko :

• Peningkatan tekanan dalam lambung
  
• Selang makanan
  
• Situasi yang menghambat
  
• Elevasi bagian tubuh atas
  
• Penurunan tingkat kesadaran
  
• Adanya tracheostomy atau selang endotrakheal
  
• Keperluan pengobatan
  
• Adanya kawat rahang
  
• Peningkatan residu lambung
  
• Menurunnya fungsi spingter esophagus
  
• Gangguan menelan
  
• NGT
  
• Operasi, trauma wajah, mulut, leher
  
• Batuk, gag reflek
  
• Penurunan motilitas gastrointestinal
  
• Lambatnya pengosongan lambung
  

NOC :

• Respiratory Status : Ventilation
  
• Aspiration control
  

Kriteria Hasil :

• Pasien mampumenelan tanpa terjadi aspirasi
  
• Jalan nafas paten dan suara nafas bersih
  

NIC:
Aspiration precaution

• Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan kemampuan menelan
  
• Monitor status paru
  
• Pelihara jalan nafas
  
• Lakukan suction jika diperlukan
  
• Cek nasogastrik sebelum makan
  
• Hindari makan kalau residu masih banyak
  
• Potong makanan kecil kecil
  
• Haluskan obat sebelumpemberian
  
• Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan
  

2
Resiko Injury b/d immobilisasi, penekanan sensorik patologi intrakranial dan ketidaksadaran
Definsi :
Dalam risiko cedera sebagai hasil dari interaksi kondisi lingkungan dengan respon adaptif indifidu dan sumber pertahanan.
Faktor resiko :
Eksternal

• Mode transpor atau cara perpindahan
  
• Manusia atau penyedia pelayanan kesehatan (contoh : agen nosokomial)
  
• Pola kepegawaian : kognitif, afektif, dan faktor psikomotor
  
• Fisik (contoh : rancangan struktur dan arahan masyarakat, bangunan dan atau perlengkapan)
  
• Nutrisi (contoh : vitamin dan tipe makanan)
  
• Biologikal ( contoh : tingkat imunisasi dalam masyarakat, mikroorganisme)
  
• Kimia (polutan, racun, obat, agen farmasi, alkohol, kafein nikotin, bahan pengawet, kosmetik, celupan (zat warna kain))
  

Internal

• Psikolgik (orientasi afektif)
  
• Mal nutrisi
  
• Bentuk darah abnormal, contoh : leukositosis/leukopenia, perubahan faktor pembekuan, trombositopeni, sickle cell, thalassemia, penurunan Hb, Imun-autoimum tidak berfungsi.
  
• Biokimia, fungsi regulasi (contoh : tidak berfungsinya sensoris)
  
• Disfugsi gabungan
  
• Disfungsi efektor
  
• Hipoksia jaringan
  
• Perkembangan usia (fisiologik, psikososial)
  
• Fisik (contoh : kerusakan kulit/tidak utuh, berhubungan dengan mobilitas)
  

NOC : Risk Kontrol
Kriteria Hasil :

• Klien terbebas dari cedera
  
• Klien mampu menjelaskan cara/metode untukmencegah injury/cedera
  
• Klien mampu menjelaskan factor resiko dari lingkungan/perilaku personal
  
• Mampumemodifikasi gaya hidup untukmencegah injury
  
• Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada
  
• Mampu mengenali perubahan status kesehatan
  

NIC : Environment Management (Manajemen lingkungan)

• Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
  
• Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien
  
• Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan)
  
• Memasang side rail tempat tidur
  
• Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
  
• Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien.
  
• Membatasi pengunjung
  
• Memberikan penerangan yang cukup
  
• Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
  
• Mengontrol lingkungan dari kebisingan
  
• Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan
  
• Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.
  

3
Defisit perawatan diri b/d immobilisasi diri, kerusakan persepsi dan kognitif
Definisi :
Gangguan kemampuan untuk melakukan ADL pada diri
Batasan karakteristik : ketidakmampuan untuk mandi, ketidakmampuan untuk berpakaian, ketidakmampuan untuk makan, ketidakmampuan untuk toileting
Faktor yang berhubungan : kelemahan, kerusakan kognitif atau perceptual, kerusakan neuromuskular/ otot-otot saraf
NOC :

• Self care : Activity of Daily Living (ADLs)
  

Kriteria Hasil :

• Klien terbebas dari bau badan
  
• Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk melakukan ADLs
  
• Dapat melakukan ADLS dengan bantuan
  

NIC :
Self Care assistance : ADLs

• Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang mandiri.
  
• Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan.
  
• Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-care.
  
• Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki.
  
• Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya.
  
• Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya.
  
• Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan.
  
• Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-hari.
  

4
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan untuk memakan makanan sekunder dan ketidaksadaran
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :

• Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal
  
• Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance)
  
• Membran mukosa dan konjungtiva pucat
  
• Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah
  
• Luka, inflamasi pada rongga mulut
  
• Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan
  
• Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan
  
• Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
  
• Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan
  
• Miskonsepsi
  
• Kehilangan BB dengan makanan cukup
  
• Keengganan untuk makan
  
• Kram pada abdomen
  
• Tonus otot jelek
  
• Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
  
• Kurang berminat terhadap makanan
  
• Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
  
• Diare dan atau steatorrhea
  
• Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
  
• Suara usus hiperaktif
  
• Kurangnya informasi, misinformasi
  

Faktor-faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.
NOC :

• Nutritional Status :
  
• Nutritional Status : food and Fluid Intake
  
• Nutritional Status : nutrient Intake
  
• Weight control
  

Kriteria Hasil :

• Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan
  
• Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi badan
  
• Mampumengidentifikasi kebutuhan nutrisi
  
• Tidk ada tanda tanda malnutrisi
  
• Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan
  
• Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
  

NIC :
Nutrition Management

• Kaji adanya alergi makanan
  
• Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
  
• Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
  
• Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
  
• Berikan substansi gula
  
• Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi
  
• Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)
  
• Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
  
• Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
  
• Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
  
• Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
  

Nutrition Monitoring

• BB pasien dalam batas normal
  
• Monitor adanya penurunan berat badan
  
• Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
  
• Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
  
• Monitor lingkungan selama makan
  
• Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan
  
• Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
  
• Monitor turgor kulit
  
• Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
  
• Monitor mual dan muntah
  
• Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
  
• Monitor makanan kesukaan
  
• Monitor pertumbuhan dan perkembangan
  
• Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
  
• Monitor kalori dan intake nuntrisi
  
• Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral.
  
• Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
  

BBLR

1. Masalah Yang lazim muncul pada klien

1 Pola nafas tidak efektif b/d imaturitas organ pernafasan

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d obstruksi jalan nafas oleh penumpukan lendir, reflek batuk
   
2. Risiko ketidakseimbangan temperatur tubuh b/d BBLR, usia kehamilan kurang, paparan lingkungan dingin/panas.
   
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan ingest/digest/absorb
   
4. Ketidakefektifan pola minum bayi b/d prematuritas
   
5. Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin
   
6. Resiko infeksi b/d ketidakadekuatan system kekebalan tubuh
   
7. PK : Hipoglikemia
   

No
Diagnosa keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi
1
Pola nafas tidak efektif b/d imaturitas organ pernafasan
Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak adekuat
Batasan karakteristik :

• Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi
  
• Penurunan pertukaran udara per menit
  
• Menggunakan otot pernafasan tambahan
  
• Nasal flaring
  
• Dyspnea
  
• Orthopnea
  
• Perubahan penyimpangan dada
  
• Nafas pendek
  
• Assumption of 3-point position
  
• Pernafasan pursed-lip
  
• Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama
  
• Peningkatan diameter anterior-posterior
  
• Pernafasan rata-rata/minimal
  
  • Bayi : < 25 atau > 60
    
  • Usia 1-4 : < 20 atau > 30
    
  • Usia 5-14 : < 14 atau > 25
    
  • Usia > 14 : < 11 atau > 24
    
• Kedalaman pernafasan
  
  • Dewasa volume tidalnya 500 ml saat istirahat
    
  • Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg
    
• Timing rasio
  
• Penurunan kapasitas vital
  

Faktor yang berhubungan :

• Hiperventilasi
  
• Deformitas tulang
  
• Kelainan bentuk dinding dada
  
• Penurunan energi/kelelahan
  
• Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal
  
• Obesitas
  
• Posisi tubuh
  
• Kelelahan otot pernafasan
  
• Hipoventilasi sindrom
  
• Nyeri
  
• Kecemasan
  
• Disfungsi Neuromuskuler
  
• Kerusakan persepsi/kognitif
  
• Perlukaan pada jaringan syaraf tulang belakang
  
• Imaturitas Neurologis
  

NOC :

• Respiratory status : Ventilation
  

• Respiratory status : Airway patency
  
• Vital sign Status
  

Kriteria Hasil :

• Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)
  
• Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)
  
• Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)
  

NIC :

Airway Management

• Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
  
• Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
  
• Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
  
• Pasang mayo bila perlu
  
• Lakukan fisioterapi dada jika perlu
  
• Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
  
• Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
  
• Lakukan suction pada mayo
  
• Berikan bronkodilator bila perlu
  
• Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
  
• Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
  
• Monitor respirasi dan status O2
  

Oxygen Therapy

• Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
  
• Pertahankan jalan nafas yang paten
  
• Atur peralatan oksigenasi
  
• Monitor aliran oksigen
  
• Pertahankan posisi pasien
  
• Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
  
• Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
  

Vital sign Monitoring

• Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
  
• Catat adanya fluktuasi tekanan darah
  
• Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
  
• Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
  
• Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
  
• Monitor kualitas dari nadi
  
• Monitor frekuensi dan irama pernapasan
  
• Monitor suara paru
  
• Monitor pola pernapasan abnormal
  
• Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
  
• Monitor sianosis perifer
  
• Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
  
• Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
  

2
Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d obstruksi jalan nafas oleh penumpukan lendir, reflek batuk.
Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas.
Batasan Karakteristik :

• Dispneu, Penurunan suara nafas
  
• Orthopneu
  
• Cyanosis
  
• Kelainan suara nafas (rales, wheezing)
  
• Kesulitan berbicara
  
• Batuk, tidak efekotif atau tidak ada
  
• Mata melebar
  
• Produksi sputum
  
• Gelisah
  
• Perubahan frekuensi dan irama nafas
  

Faktor-faktor yang berhubungan:

• Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, perokok pasif-POK, infeksi
  
• Fisiologis : disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma.
  
• Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafas.
  

NOC :

• Respiratory status : Ventilation
  
• Respiratory status : Airway patency
  
• Aspiration Control
  

Kriteria Hasil :

• Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)
  
• Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)
  
• Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas
  

NIC :
Airway suction

• Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning.
  
• Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning
  
• Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.
  
• Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal
  
• Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan
  
• Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal
  
• Monitor status oksigen pasien
  
• Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion
  
• Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.
  

Airway Management

• Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
  
• Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
  
• Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
  
• Pasang mayo bila perlu
  
• Lakukan fisioterapi dada jika perlu
  
• Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
  
• Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
  
• Lakukan suction pada mayo
  
• Kolaborasikan pemberian bronkodilator bila perlu
  
• Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
  
• Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
  
• Monitor respirasi dan status O2
  

3
Risiko ketidakseimbangan temperatur tubuh b/d BBLR, usia kehamilan kurang, paparan lingkungan dingin/panas
Definisi : Risiko kegagalan mempertahankan suhu tubuh dalam batas normal.
Faktor factor resiko:

• Perubahan metabolisme dasar
  
• Penyakit atau trauma yang mempengaruhi pengaturan suhu
  
• Pengobatan pengobatan yang menyebabkan vasokonstriksi dan vasodilatasi
  
• Pakaian yang tidak sesuai dengan suhu lingkungan
  
• Ketidakaktifan atau aktivitas berat
  
• Dehidrasi
  
• Pemberian obat penenang
  
• Paparan dingin atau hangat/lingkungan yang panas
  

NOC :

• Hydration
  
• Adherence Behavior
  
• Immune Status
  
• Infection status
  
• Risk control
  
• Risk detection
  

NIC :
Temperature Regulation (pengaturan suhu)

• Monitor suhu minimal tiap 2 jam
  
• Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
  
• Monitor TD, nadi, dan RR
  
• Monitor warna dan suhu kulit
  
• Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
  
• Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
  
• Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh
  
• Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas
  
• Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan
  
• Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan
  
• Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan
  
• Berikan anti piretik jika perlu
  

4
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan ingest/digest/absorb
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :

• Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal
  
• Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance)
  
• Membran mukosa dan konjungtiva pucat
  
• Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah
  
• Luka, inflamasi pada rongga mulut
  
• Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan
  
• Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan
  
• Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
  
• Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan
  
• Miskonsepsi
  
• Kehilangan BB dengan makanan cukup
  
• Keengganan untuk makan
  
• Kram pada abdomen
  
• Tonus otot jelek
  
• Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
  
• Kurang berminat terhadap makanan
  
• Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
  
• Diare dan atau steatorrhea
  
• Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
  
• Suara usus hiperaktif
  
• Kurangnya informasi, misinformasi
  

Faktor-faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.
NOC :

• Nutritional Status :
  
• Nutritional Status : food and Fluid Intake
  
• Nutritional Status : nutrient Intake
  
• Weight control
  

Kriteria Hasil :

• Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan
  
• Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi badan
  
• Mampumengidentifikasi kebutuhan nutrisi
  
• Tidk ada tanda tanda malnutrisi
  
• Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan
  
• Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
  

NIC :
Nutrition Management

• Kaji adanya alergi makanan
  
• Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
  
• Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
  
• Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
  
• Berikan substansi gula
  
• Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi
  
• Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)
  
• Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
  
• Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
  
• Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
  
• Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
  

Nutrition Monitoring

• BB pasien dalam batas normal
  
• Monitor adanya penurunan berat badan
  
• Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
  
• Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
  
• Monitor lingkungan selama makan
  
• Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan
  
• Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
  
• Monitor turgor kulit
  
• Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
  
• Monitor mual dan muntah
  
• Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
  
• Monitor makanan kesukaan
  
• Monitor pertumbuhan dan perkembangan
  
• Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
  
• Monitor kalori dan intake nuntrisi
  
• Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral.
  
• Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
  

5
Ketidakefektifan pola minum bayi b/d prematuritas
NOC :

• Breastfeeding Estabilshment : infant
  
• Knowledge : breastfeeding
  
• Breastfeeding Maintenance
  

Kriteria Hasil :

• Klien dapat menyusui dengan efektif
  
• Memverbalisasikan tehnik untk mengatasi masalah menyusui
  
• Bayi menandakan kepuasan menyusu
  
• Ibu menunjukkan harga diri yang positif dengan menyusui
  

NIC :
Breastfeeding assistance

• Fasilitasi kontak ibu dengan bayi sawal mungkin (maksimal 2 jam setelah lahir )
  
• Monitor kemampuan bayi untuk menghisap
  
• Dorong orang tua untuk meminta perawat untuk menemani saat menyusui sebanyak 8-10 kali/hari
  
• Sediakan kenyamanan dan privasi selama menyusui
  
• Monitor kemampuan bayi untukmenggapai putting
  
• Dorong ibu untuk tidak membatasi bayi menyusu
  
• Monitor integritas kulit sekitar putting
  
• Instruksikan perawatan putting untukmencegah lecet
  
• Diskusikan penggunaan pompa ASI kalau bayi tidakmampu menyusu
  
• Monitor peningkatan pengisian ASI
  
• Jelaskan penggunaan susu formula hanya jika diperlukan
  
• Instruksikan ibu untuk makan makanan bergizi selama menyusui
  
• Dorong ibu untuk minum jika sudah merasa haus
  
• Dorong ibu untuk menghindari penggunaan rokok danPil KB selama menyusui
  
• Anjurkan ibu untuk memakai Bra yang nyaman, terbuat dari cootn dan menyokong payudara
  
• Dorong ibu untukmelanjutkan laktasi setelah pulang bekerja/sekolah
  

6
Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin
NOC :

• Thermoregulation
  
• Thermoregulation : neonate
  

Kriteria Hasil :

• Suhu tubuh dalam rentang normal
  
• Nadi dan RR dalam rentang normal
  

NIC :
Temperature regulation

• Monitor suhu minimal tiap 2 jam
  
• Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
  
• Monitor TD, nadi, dan RR
  
• Monitor warna dan suhu kulit
  
• Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
  
• Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
  
• Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh
  
• Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas
  
• Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan
  
• Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan
  
• Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan
  
• Berikan anti piretik jika perlu
  

Vital sign Monitoring

• Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
  
• Catat adanya fluktuasi tekanan darah
  
• Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
  
• Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
  
• Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
  
• Monitor kualitas dari nadi
  
• Monitor frekuensi dan irama pernapasan
  
• Monitor suara paru
  
• Monitor pola pernapasan abnormal
  
• Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
  
• Monitor sianosis perifer
  
• Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
  
• Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
  

7
Resiko infeksi b/d ketidakadekuatan system kekebalan tubuh.
Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen
Faktor-faktor resiko :

• Prosedur Infasif
  
• Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen
  
• Trauma
  
• Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan
  
• Ruptur membran amnion
  
• Agen farmasi (imunosupresan)
  
• Malnutrisi
  
• Peningkatan paparan lingkungan patogen
  
• Imonusupresi
  
• Ketidakadekuatan imum buatan
  
• Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi)
  
• Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik)
  
• Penyakit kronik
  

NOC :

• Immune Status
  
• Knowledge : Infection control
  
• Risk control
  

Kriteria Hasil :

• Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
  
• Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi
  
• Jumlah leukosit dalam batas normal
  
• Menunjukkan perilaku hidup sehat
  

NIC :
Infection Control (Kontrol infeksi)

• Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
  
• Pertahankan teknik isolasi
  
• Batasi pengunjung bila perlu
  
• Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien
  
• Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
  
• Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan
  
• Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
  
• Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat
  
• Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum
  
• Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing
  
• Tingktkan intake nutrisi
  
• Berikan terapi antibiotik bila perlu
  

Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)

• Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
  
• Monitor hitung granulosit, WBC
  
• Monitor kerentanan terhadap infeksi
  
• Batasi pengunjung
  
• Saring pengunjung terhadap penyakit menular
  
• Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
  
• Pertahankan teknik isolasi k/p
  
• Berikan perawatan kuliat pada area epidema
  
• Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase
  
• Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
  
• Dorong masukkan nutrisi yang cukup
  
• Dorong masukan cairan
  
• Dorong istirahat
  
• Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
  
• Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
  
• Ajarkan cara menghindari infeksi
  
• Laporkan kecurigaan infeksi
  
• Laporkan kultur positif
  

8
PK : Hipoglikemia
Tujuan : perawat dapat menangani dan meminimalkan episode hipoglikemi

• Pantau kadar gula darah sebelum pemberian obat hipoglikemik dan atau sebelum makan dan satu jam sebelum tidur
  
• Pantau tanda dan gejala hipoglikemi (kadar gula darah kurang dari 70 mg/dl, kulit dingin, lembab dan pucat, takikardi,peka terhadap rangsang, tidak sadar, tidak terkoordinasi, bingung, mudah mengantuk)
  
• Jika klien dapat menelan, berikans etengah gelas jus jeruk, cola atau semacam golongan jahe setiap 15 menit sampai kadar glukosa darahnya meningkat diatas 69 mg/dl
  
• Jika klien tidak dapat menelan, berikanglukagon hidroklorida subkutan 50 ml glukosa 50% dalam air IV sesuai protocol
  

Hiperbilirubinemia

1. Masalah Yang lazim muncul pada klien

   1. Defisit Volume cairan b/d kehilangan aktif volume cairan (evaporasi), diare.
      
   2. Hipertermi b/d paparan lingkungan panas (efek fototerapi), dehidrasi
      
   3. Diare b/d efek fototerapi
      
   4. Resiko kerusakan integritas kulit b/d pigmentasi (jaundice), hipertermi, perubahan turgor kulit, eritema.
      
   5. PK : Asidosis
      

1. Discharge Planning

   1. Ajarkan orang tua cara merawat bayi agar tidak terjadi infeksi dan jelaskan tentang daya tahan tubuh
      
   2. Jelaskan pada orang tua pentingnya pemberian ASI apabila sudah tidak ikterik. Namunbila penyebabnya bukan dari jaundice ASI tetap diteruskan pemberiannya.
      
   3. jelaskan pada orang tua tentang komplikasi yang mungkin terjadi dan segera lapor dokter/perawat
      
   4. jelaskan untukpemberian imunisasi
      
   5. Jelaskan tentang pengobatan yang diberikan
      

No
Diagnosa keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi
1
Defisit Volume cairan b/d kehilangan aktif volume cairan (evaporasi), diare.
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium
Batasan Karakteristik :

• Kelemahan
  
• Haus
  
• Penurunan turgor kulit/lidah
  
• Membran mukosa/kulit kering
  
• Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan volume/tekanan nadi
  
• Pengisian vena menurun
  
• Perubahan status mental
  
• Konsentrasi urine meningkat
  
• Temperatur tubuh meningkat
  
• Hematokrit meninggi
  
• Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing)
  

Faktor-faktor yang berhubungan:

• Kehilangan volume cairan secara aktif
  
• Kegagalan mekanisme pengaturan
  

NOC:

• Fluid balance
  
• Hydration
  
• Nutritional Status : Food and Fluid Intake
  

Kriteria Hasil :

• Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal, HT normal
  
• Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal
  
• Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan
  

NIC :
Fluid management

• Timbang popok/pembalut jika diperlukan
  
• Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
  
• Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
  
• Monitor vital sign
  
• Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian
  
• Kolaborasikan pemberian cairan IV
  
• Monitor status nutrisi
  
• Berikan cairan IV pada suhu ruangan
  
• Dorong masukan oral
  
• Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
  
• Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
  
• Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
  
• Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk
  
• Atur kemungkinan tranfusi
  
• Persiapan untuk tranfusi
  

Hypovolemia Management

• Monitor status cairan termasuk intake dan ourput cairan
  
• Pelihara IV line
  
• Monitor tingkat Hb dan hematokrit
  
• Monitor tanda vital
  
• Monitor responpasien terhadap penambahan cairan
  
• Monitor berat badan
  
• Dorong pasien untuk menambah intake oral
  
• Pemberian cairan Iv monitor adanya tanda dan gejala kelebihanvolume cairan
  
• Monitor adanya tanda gagal ginjal
  

2
Hipertermi b/d paparan lingkungan panas (efek fototerapi), dehidrasi
Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal
Batasan Karakteristik:

• kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal
  
• serangan atau konvulsi (kejang)
  
• kulit kemerahan
  
• pertambahan RR
  
• takikardi
  
• saat disentuh tangan terasa hangat
  

Faktor faktor yang berhubungan :

• penyakit/ trauma
  
• peningkatan metabolisme
  
• aktivitas yang berlebih
  
• pengaruh medikasi/anastesi
  
• ketidakmampuan/penurunan kemampuan untuk berkeringat
  
• terpapar dilingkungan panas
  
• dehidrasi
  
• pakaian yang tidak tepat
  

NOC : Thermoregulation
Kriteria Hasil :

• Suhu tubuh dalam rentang normal
  
• Nadi dan RR dalam rentang normal
  
• Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing
  

NIC :
Fever treatment

• Monitor suhu sesering mungkin
  
• Monitor IWL
  
• Monitor warna dan suhu kulit
  
• Monitor tekanan darah, nadi dan RR
  
• Monitor penurunan tingkat kesadaran
  
• Monitor WBC, Hb, dan Hct
  
• Monitor intake dan output
  
• Berikan anti piretik
  
• Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam
  
• Selimuti pasien
  
• Lakukan tapid sponge
  
• Berikan cairan intravena
  
• Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
  
• Tingkatkan sirkulasi udara
  
• Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil
  

Temperature regulation

• Monitor suhu minimal tiap 2 jam
  
• Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
  
• Monitor TD, nadi, dan RR
  
• Monitor warna dan suhu kulit
  
• Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
  
• Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
  
• Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh
  
• Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas
  
• Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan
  
• Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan
  
• Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan
  
• Berikan anti piretik jika perlu
  

Vital sign Monitoring

• Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
  
• Catat adanya fluktuasi tekanan darah
  
• Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
  
• Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
  
• Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
  
• Monitor kualitas dari nadi
  
• Monitor frekuensi dan irama pernapasan
  
• Monitor suara paru
  
• Monitor pola pernapasan abnormal
  
• Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
  
• Monitor sianosis perifer
  
• Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
  
• Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
  

3
Diare b/d efek fototerapi
NOC:

• Bowel elimination
  
• Fluid Balance
  
• Hydration
  
• Electrolyte and Acid base Balance
  

Kriteria Hasil :

• Feses berbentuk, BAB sehari sekali- tiga hari
  
• Menjaga daerah sekitar rectal dari iritasi
  
• Tidak mengalami diare
  
• Menjelaskan penyebab diare dan rasional tendakan
  
• Mempertahankan turgor kulit
  

NIC :
Diarhea Management

• Evaluasi efek samping pengobatan terhadap gastrointestinal
  
• Ajarkan pasien untuk menggunakan obat antidiare
  
• Instruksikan pasien/keluarga untukmencatat warna, jumlah, frekuenai dan konsistensi dari feses
  
• Evaluasi intake makanan yang masuk
  
• Identifikasi factor penyebab dari diare
  
• Monitor tanda dan gejala diare
  
• Observasi turgor kulit secara rutin
  
• Ukur diare/keluaran BAB
  
• Hubungi dokter jika ada kenanikan bising usus
  
• Instruksikan pasien untukmakan rendah serat, tinggi protein dan tinggi kalori jika memungkinkan
  
• Instruksikan untuk menghindari laksative
  
• Ajarkan tehnik menurunkan stress
  
• Monitor persiapan makanan yang aman
  

4
Resiko kerusakan integritas kulit b/d pigmentasi (jaundice), hipertermi, perubahan turgor kulit, eritema.
NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes
Kriteria Hasil :

• Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi)
  
• Tidak ada luka/lesi pada kulit
  
• Perfusi jaringan baik
  
• Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang
  
• Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami
  

NIC : Pressure Management

• Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
  
• Hindari kerutan padaa tempat tidur
  
• Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
  
• Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali
  
• Monitor kulit akan adanya kemerahan
  
• Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan
  
• Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
  
• Monitor status nutrisi pasien
  
• Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
  

5
PK : Asidosis
Asidosis Metabolik

1. Pantau tanda dan gejala asidosis metabolik
   
   1. pernafasan cepat danlambat
      
   2. sakit kepala
      
   3. mual dan muntah
      
   4. bikarbonat plasma dan pH arteri darah rendah
      
   5. perubahan tingkah laku, mengantuk
      
   6. kalsium serum meningkat
      
   7. klorida serum meningkat
      
   8. penurunan HCO₃
      
2. Untuk klien klien dengan asidosis metabolik
   
   1. mulai dengan penggantian cairan IV sesuai program tergantung dari penyebab dasarnya.
      
   2. Jika etiologinya DM, rujuk pada PK: hipo/hiperglikemia
      
   3. Kaji tanda dangejala hipokalsemia, hipokalemia, dan alkalosis setelah asidosisnya terkoreksi
      
   4. Lakukan koreksi pada setiap gangguan ketidakseimbangan elektrolit sesuai dengan program dokter
      
   5. Pantau nilai gas darah arteri dan pH urine.
      

Untuk asidosis Respiratorik

1. Pantau tanda dan gejala asidosis respiratorik
   
   1. takikardi
      
   2. disritmia
      
   3. berkeringat
      
   4. mual/muntah
      
   5. gelisah
      
   6. dyspneu
      
   7. peningkatan usaha nafas
      
   8. penurunan frekuensi pernafasan
      
   9. peningkatan PCO₂
      
   10. peningkatan kalsium serum
       
   11. penurunan natrium klorida
       
2. untuk klien klien dengan asidosis respiratorik
   
   1. perbaiki ventilasi melalui pengubahan posisi pada semifowler, latihan nafas dalam
      
   2. konsul kemungkinan penggunaan ventilasi mekanis
      
   3. berikan oksigen setelah klien dapat bernafas dengan baik
      
   4. tingkatkan pemberian hidrasi yang optimal
      

Asfiksia Neonatorum

1. Masalah Yang lazim muncul pada klien

   1. Pola nafas tidak efektif b/d kelemahan otot pernafasan
      
   2. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d obstruksi lendir
      
   3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dar ikebutuhan tubuh b/d kelemahan
      
   4. Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin, BBL
      

No
Diagnosa keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi
1
Pola nafas tidak efektif b/d kelemahan otot pernafasan
Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak adekuat
Batasan karakteristik :

• Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi
  
• Penurunan pertukaran udara per menit
  
• Menggunakan otot pernafasan tambahan
  
• Nasal flaring
  
• Dyspnea
  
• Orthopnea
  
• Perubahan penyimpangan dada
  
• Nafas pendek
  
• Assumption of 3-point position
  
• Pernafasan pursed-lip
  
• Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama
  
• Peningkatan diameter anterior-posterior
  
• Pernafasan rata-rata/minimal
  
  • Bayi : < 25 atau > 60
    
  • Usia 1-4 : < 20 atau > 30
    
  • Usia 5-14 : < 14 atau > 25
    
  • Usia > 14 : < 11 atau > 24
    
• Kedalaman pernafasan
  
  • Dewasa volume tidalnya 500 ml saat istirahat
    
  • Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg
    
• Timing rasio
  
• Penurunan kapasitas vital
  

Faktor yang berhubungan :

• Hiperventilasi
  
• Deformitas tulang
  
• Kelainan bentuk dinding dada
  
• Penurunan energi/kelelahan
  
• Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal
  
• Obesitas
  
• Posisi tubuh
  
• Kelelahan otot pernafasan
  
• Hipoventilasi sindrom
  
• Nyeri
  
• Kecemasan
  
• Disfungsi Neuromuskuler
  
• Kerusakan persepsi/kognitif
  
• Perlukaan pada jaringan syaraf tulang belakang
  
• Imaturitas Neurologis
  

NOC :

• Respiratory status : Ventilation
  

• Respiratory status : Airway patency
  
• Vital sign Status
  

Kriteria Hasil :

• Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)
  
• Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)
  
• Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan
  

Airway Management

• Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
  
• Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
  
• Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
  
• Pasang mayo bila perlu
  
• Lakukan fisioterapi dada jika perlu
  
• Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
  
• Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
  
• Lakukan suction pada mayo
  
• Berikan bronkodilator bila perlu
  
• Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
  
• Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
  
• Monitor respirasi dan status O2
  

Oxygen Therapy

• Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
  
• Pertahankan jalan nafas yang paten
  
• Atur peralatan oksigenasi
  
• Monitor aliran oksigen
  
• Pertahankan posisi pasien
  
• Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
  
• Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
  

Vital sign Monitoring

• Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
  
• Catat adanya fluktuasi tekanan darah
  
• Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
  
• Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
  
• Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
  
• Monitor kualitas dari nadi
  
• Monitor frekuensi dan irama pernapasan
  
• Monitor suara paru
  
• Monitor pola pernapasan abnormal
  
• Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
  
• Monitor sianosis perifer
  
• Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
  
• Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
  

2
Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d obstruksi lendir
Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas.
Batasan Karakteristik :

• Dispneu, Penurunan suara nafas
  
• Orthopneu
  
• Cyanosis
  
• Kelainan suara nafas (rales, wheezing)
  
• Kesulitan berbicara
  
• Batuk, tidak efekotif atau tidak ada
  
• Mata melebar
  
• Produksi sputum
  
• Gelisah
  
• Perubahan frekuensi dan irama nafas
  

Faktor-faktor yang berhubungan:

• Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, perokok pasif-POK, infeksi
  
• Fisiologis : disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma.
  
• Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafas.
  

NOC :

• Respiratory status : Ventilation
  
• Respiratory status : Airway patency
  

Kriteria Hasil :

• Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)
  
• Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)
  
• Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas
  

Airway suction

• Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning
  
• Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning.
  
• Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning
  
• Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.
  
• Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal
  
• Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan
  
• Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal
  
• Monitor status oksigen pasien
  
• Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion
  
• Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.
  

Airway Management

• Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
  
• Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
  
• Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
  
• Pasang mayo bila perlu
  
• Lakukan fisioterapi dada jika perlu
  
• Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
  
• Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
  
• Lakukan suction pada mayo
  
• Berikan bronkodilator bila perlu
  
• Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
  
• Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
  
• Monitor respirasi dan status O2
  

3
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d kelemahan
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :

• Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal
  
• Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance)
  
• Membran mukosa dan konjungtiva pucat
  
• Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah
  
• Luka, inflamasi pada rongga mulut
  
• Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan
  
• Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan
  
• Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
  
• Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan
  
• Miskonsepsi
  
• Kehilangan BB dengan makanan cukup
  
• Keengganan untuk makan
  
• Kram pada abdomen
  
• Tonus otot jelek
  
• Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
  
• Kurang berminat terhadap makanan
  
• Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
  
• Diare dan atau steatorrhea
  
• Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
  
• Suara usus hiperaktif
  
• Kurangnya informasi, misinformasi
  

Faktor-faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.
NOC :

• Nutritional Status :
  
• Nutritional Status : food and Fluid Intake
  
• Nutritional Status : nutrient Intake
  
• Weight control
  

Kriteria Hasil :

• Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan
  
• Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi badan
  
• Mampumengidentifikasi kebutuhan nutrisi
  
• Tidk ada tanda tanda malnutrisi
  
• Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan
  
• Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
  

Nutrition Management

• Kaji adanya alergi makanan
  
• Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
  
• Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
  
• Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
  
• Berikan substansi gula
  
• Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi
  
• Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)
  
• Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
  
• Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
  
• Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
  
• Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
  

Nutrition Monitoring

• BB pasien dalam batas normal
  
• Monitor adanya penurunan berat badan
  
• Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
  
• Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
  
• Monitor lingkungan selama makan
  
• Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan
  
• Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
  
• Monitor turgor kulit
  
• Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
  
• Monitor mual dan muntah
  
• Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
  
• Monitor makanan kesukaan
  
• Monitor pertumbuhan dan perkembangan
  
• Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
  
• Monitor kalori dan intake nuntrisi
  
• Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral.
  
• Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
  

4
Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin, BBL
NOC :

• Thermoregulation
  
• Thermoregulation : neonate
  

Kriteria Hasil :

• Suhu tubuh dalam rentang normal
  
• Nadi dan RR dalam rentang normal
  

NIC :
Temperature regulation

• Monitor suhu minimal tiap 2 jam
  
• Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
  
• Monitor TD, nadi, dan RR
  
• Monitor warna dan suhu kulit
  
• Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
  
• Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
  
• Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh
  
• Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas
  
• Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan
  
• Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan
  
• Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan
  
• Berikan anti piretik jika perlu
  

Vital sign Monitoring

• Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
  
• Catat adanya fluktuasi tekanan darah
  
• Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
  
• Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
  
• Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
  
• Monitor kualitas dari nadi
  
• Monitor frekuensi dan irama pernapasan
  
• Monitor suara paru
  
• Monitor pola pernapasan abnormal
  
• Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
  
• Monitor sianosis perifer
  
• Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
  
• Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
  

AIDS

1. Masalah Yang lazim muncul pada klien

   1. Kelelahan b/d status penyakit, anemia, malnutrisi
      
   2. Nyeri akut/kronis b/d infeksi, nyeri abdomen
      
   3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d gangguan pencernaan
      
   4. Diare b/d proses pemyakit
      

1. Discharge Planning

   1. Ajarkan pada anak dan keluarga untuk menghubungi tim kesehatan bila terdapat tanda tanda atau gejala infeksi
      
   2. Ajarkan pada anak dan keluarga untuk mengamati respon terhadap pengobatan dan memberitahu dokter tentangadanya efek samping
      
   3. Ajarkan pada anak dan keluarga tentang penjadwalan pemeriksaan lebih lanjut.
      

No
Diagnosa keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi
1
Kelelahan b/d status penyakit, anemia, malnutrisi
NOC :

• Endurance
  
• Concentration
  
• Energy conservation
  
• Nutritional status : energy
  

Kriteria Hasil :

• Memverbalisasikan peningkatan energi dan merasa lebih baik
  
• Menjelaskan penggunaan energi untuk mengatasi kelelahan
  

NIC :
Energy Management

• Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas
  
• Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan
  
• Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan
  
• Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat
  
• Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan
  
• Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas
  
• Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
  

2
Nyeri akut/kronis b/d infeksi, nyeri abdomen
Definisi :
Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan.
Batasan karakteristik :

• Laporan secara verbal atau non verbal
  
• Fakta dari observasi
  
• Posisi antalgic untuk menghindari nyeri
  
• Gerakan melindungi
  
• Tingkah laku berhati-hati
  
• Muka topeng
  
• Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai)
  
• Terfokus pada diri sendiri
  
• Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan)
  
• Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang)
  
• Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil)
  
• Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)
  
• Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah)
  
• Perubahan dalam nafsu makan dan minum
  

Faktor yang berhubungan :
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)
NOC :

• Pain Level,
  
• Pain control,
  
• Comfort level
  

Kriteria Hasil :

• Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)
  
• Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri
  
• Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
  
• Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
  
• Tanda vital dalam rentang normal
  

Pain Management

• Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
  
• Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
  
• Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien
  
• Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
  
• Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
  
• Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
  
• Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan
  
• Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
  
• Kurangi faktor presipitasi nyeri
  
• Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal)
  
• Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
  
• Ajarkan tentang teknik non farmakologi
  
• Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
  
• Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
  
• Tingkatkan istirahat
  
• Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil
  
• Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
  

Analgesic Administration

• Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat
  
• Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi
  
• Cek riwayat alergi
  
• Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu
  
• Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri
  
• Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal
  
• Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur
  
• Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali
  
• Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat
  
• Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)
  

3
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d gangguan pencernaan
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :

• Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal
  
• Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance)
  
• Membran mukosa dan konjungtiva pucat
  
• Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah
  
• Luka, inflamasi pada rongga mulut
  
• Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan
  
• Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan
  
• Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
  
• Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan
  
• Miskonsepsi
  
• Kehilangan BB dengan makanan cukup
  
• Keengganan untuk makan
  
• Kram pada abdomen
  
• Tonus otot jelek
  
• Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
  
• Kurang berminat terhadap makanan
  
• Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
  
• Diare dan atau steatorrhea
  
• Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
  
• Suara usus hiperaktif
  
• Kurangnya informasi, misinformasi
  

Faktor-faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.
NOC :

• Nutritional Status :
  
• Nutritional Status : food and Fluid Intake
  
• Nutritional Status : nutrient Intake
  
• Weight control
  

Kriteria Hasil :

• Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan
  
• Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi badan
  
• Mampumengidentifikasi kebutuhan nutrisi
  
• Tidk ada tanda tanda malnutrisi
  
• Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan
  
• Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
  

Nutrition Management

• Kaji adanya alergi makanan
  
• Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
  
• Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
  
• Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
  
• Berikan substansi gula
  
• Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi
  
• Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)
  
• Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
  
• Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
  
• Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
  
• Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
  

Nutrition Monitoring

• BB pasien dalam batas normal
  
• Monitor adanya penurunan berat badan
  
• Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
  
• Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
  
• Monitor lingkungan selama makan
  
• Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan
  
• Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
  
• Monitor turgor kulit
  
• Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
  
• Monitor mual dan muntah
  
• Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
  
• Monitor makanan kesukaan
  
• Monitor pertumbuhan dan perkembangan
  
• Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
  
• Monitor kalori dan intake nuntrisi
  
• Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral.
  
• Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
  

4
Diare b/d proses pemyakit
NOC:

• Bowel elimination
  
• Fluid Balance
  
• Hydration
  
• Electrolyte and Acid base Balance
  

Kriteria Hasil :

• Feses berbentuk, BAB sehari sekali- tiga hari
  
• Menjaga daerah sekitar rectal dari iritasi
  
• Tidak mengalami diare
  
• Menjelaskan penyebab diare dan rasional tendakan
  
• Mempertahankan turgor kulit
  

NIC :
Diarhea Management

• Evaluasi efek samping pengobatan terhadap gastrointestinal
  
• Ajarkan pasien untuk menggunakan obat antidiare
  
• Instruksikan pasien/keluarga untukmencatat warna, jumlah, frekuenai dan konsistensi dari feses
  
• Evaluasi intake makanan yang masuk
  
• Identifikasi factor penyebab dari diare
  
• Monitor tanda dan gejala diare
  
• Observasi turgor kulit secara rutin
  
• Ukur diare/keluaran BAB
  
• Hubungi dokter jika ada kenanikan bising usus
  
• Instruksikan pasien untukmakan rendah serat, tinggi protein dan tinggi kalori jika memungkinkan
  
• Instruksikan untuk menghindari laksative
  
• Ajarkan tehnik menurunkan stress
  
• Monitor persiapan makanan yang aman
  

Diare

1. Masalah Yang lazim muncul pada klien

   1. Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan aktif
      
   2. Risiko kerusakan integritas kulit b/d ekskresi/BAB sering
      
   3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d penurunan intake makanan
      
   4. Cemas b/d perubahan status kesehatan
      

1. Discharge Planning

   1. Ajarkan pada orang tua mengenai perawatan anak, pemberian makanan dan minuman (missal oralit).
      
   2. Ajarkan mengenai tanda tanda dehidrasi, ubun ubundan mata cekung, turgor kulit tidak elastis, membran mukosa kering
      
   3. Jelaskan obat obatan yang diberikan, efek samping dan kegunaannya.
      

No
Diagnosa keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi
1
Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan aktif
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium
Batasan Karakteristik :

• Kelemahan
  
• Haus
  
• Penurunan turgor kulit/lidah
  
• Membran mukosa/kulit kering
  
• Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan volume/tekanan nadi
  
• Pengisian vena menurun
  
• Perubahan status mental
  
• Konsentrasi urine meningkat
  
• Temperatur tubuh meningkat
  
• Hematokrit meninggi
  
• Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing)
  

Faktor-faktor yang berhubungan:

• Kehilangan volume cairan secara aktif
  
• Kegagalan mekanisme pengaturan
  

NOC:

• Fluid balance
  
• Hydration
  
• Nutritional Status : Food and Fluid Intake
  

Kriteria Hasil :

• Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal, HT normal
  
• Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal
  
• Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan
  

NIC :
Fluid management

• Timbang popok/pembalut jika diperlukan
  
• Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
  
• Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
  
• Monitor vital sign
  
• Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian
  
• Kolaborasikan pemberian cairan intravena IV
  
• Monitor status nutrisi
  
• Dorong masukan oral
  
• Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
  
• Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
  
• Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
  
• Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk
  
• Atur kemungkinan tranfusi
  
• Persiapan untuk tranfusi
  

Hypovolemia Management

• Monitor status cairan termasuk intake dan ourput cairan
  
• Pelihara IV line
  
• Monitor tingkat Hb dan hematokrit
  
• Monitor tanda vital
  
• Monitor responpasien terhadap penambahan cairan
  
• Monitor berat badan
  
• Dorong pasien untuk menambah intake oral
  
• Pemberian cairan Iv monitor adanya tanda dan gejala kelebihanvolume cairan
  
• Monitor adanya tanda gagal ginjal
  

2
Risiko kerusakan integritas kulit b/d ekskresi/BAB sering
Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis
Batasan karakteristik :

• Gangguan pada bagian tubuh
  
• Kerusakan lapisa kulit (dermis)
  
• Gangguan permukaan kulit (epidermis)
  

Faktor yang berhubungan :
Eksternal :

• Hipertermia atau hipotermia
  
• Substansi kimia
  
• Kelembaban udara
  
• Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint)
  
• Immobilitas fisik
  
• Radiasi
  
• Usia yang ekstrim
  
• Kelembaban kulit
  
• Obat-obatan
  

Internal :

• Perubahan status metabolik
  
• Tulang menonjol
  
• Defisit imunologi
  
• Faktor yang berhubungan dengan perkembangan
  
• Perubahan sensasi
  
• Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)
  
• Perubahan status cairan
  
• Perubahan pigmentasi
  
• Perubahan sirkulasi
  
• Perubahan turgor (elastisitas kulit)
  

NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes
Kriteria Hasil :

• Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi)
  
• Tidak ada luka/lesi pada kulit
  
• Perfusi jaringan baik
  
• Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang
  
• Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami
  

NIC : Pressure Management

• Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
  
• Hindari kerutan padaa tempat tidur
  
• Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
  
• Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali
  
• Monitor kulit akan adanya kemerahan
  
• Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan
  
• Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
  
• Monitor status nutrisi pasien
  
• Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
  

3
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d penurunan intake makanan
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :

• Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal
  
• Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance)
  
• Membran mukosa dan konjungtiva pucat
  
• Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah
  
• Luka, inflamasi pada rongga mulut
  
• Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan
  
• Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan
  
• Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
  
• Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan
  
• Miskonsepsi
  
• Kehilangan BB dengan makanan cukup
  
• Keengganan untuk makan
  
• Kram pada abdomen
  
• Tonus otot jelek
  
• Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
  
• Kurang berminat terhadap makanan
  
• Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
  
• Diare dan atau steatorrhea
  
• Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
  
• Suara usus hiperaktif
  
• Kurangnya informasi, misinformasi
  

Faktor-faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.
NOC :

• Nutritional Status :
  
• Nutritional Status : food and Fluid Intake
  
• Nutritional Status : nutrient Intake
  
• Weight control
  

Kriteria Hasil :

• Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan
  
• Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi badan
  
• Mampumengidentifikasi kebutuhan nutrisi
  
• Tidk ada tanda tanda malnutrisi
  
• Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan
  
• Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
  

Nutrition Management

• Kaji adanya alergi makanan
  
• Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
  
• Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
  
• Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
  
• Berikan substansi gula
  
• Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi
  
• Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)
  
• Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
  
• Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
  
• Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
  
• Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
  

Nutrition Monitoring

• BB pasien dalam batas normal
  
• Monitor adanya penurunan berat badan
  
• Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
  
• Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
  
• Monitor lingkungan selama makan
  
• Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan
  
• Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
  
• Monitor turgor kulit
  
• Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
  
• Monitor mual dan muntah
  
• Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
  
• Monitor makanan kesukaan
  
• Monitor pertumbuhan dan perkembangan
  
• Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
  
• Monitor kalori dan intake nuntrisi
  
• Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral.
  
• Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
  

4
Cemas b/d perubahan status kesehatan
Definisi :
Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal ini merupakan peringatan adanya ancaman yang akan datang dan memungkinkan individu untuk mengambil langkah untuk menyetujui terhadap tindakan
Ditandai dengan

• Gelisah
  
• Insomnia
  
• Resah
  
• Ketakutan
  
• Sedih
  
• Fokus pada diri
  
• Kekhawatiran
  
• Cemas
  

NOC :

• Anxiety control
  
• Coping
  
• Impulse control
  

Kriteria Hasil :

• Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas
  
• Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas
  
• Vital sign dalam batas normal
  
• Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan
  

NIC :
Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)

• Gunakan pendekatan yang menenangkan
  
• Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien
  
• Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur
  
• Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres
  
• Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut
  
• Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis
  
• Dorong keluarga untuk menemani anak
  
• Lakukan back / neck rub
  
• Dengarkan dengan penuh perhatian
  
• Identifikasi tingkat kecemasan
  
• Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan
  
• Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi
  
• Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
  
• Barikan obat untuk mengurangi kecemasan
  

Febris/demam

1. Masalah Yang lazim muncul pada klien

   1. Hipertemia b/d proses penyakit
      
   2. Resiko injury b/d infeksi mikroorganisme
      
   3. Resiko defisit volume cairan b/d intake yang kurang dan diaporesis
      

1. Discharge Planning

   1. Ajarkan pada orang tua mengenal tanda tanda kekambuhan dan laporkan dokter /perawat
      
   2. Instruksikan untuk memberikan pengobatan sesuai denga dosis dan waktu
      
   3. Ajarkan bagaimana mengukur suhu tubuh dan intervensi
      
   4. Instruksikan untuk kontrol ulang
      
   5. Jelaskan factor penyebab demam dan menghindari factor pencetus
      

No
Diagnosa keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi
1
Hipertemia b/d proses penyakit
Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal
Batasan Karakteristik:

• kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal
  
• serangan atau konvulsi (kejang)
  
• kulit kemerahan
  
• pertambahan RR
  
• takikardi
  
• saat disentuh tangan terasa hangat
  

Faktor faktor yang berhubungan :

• penyakit/ trauma
  
• peningkatan metabolisme
  
• aktivitas yang berlebih
  
• pengaruh medikasi/anastesi
  
• ketidakmampuan/penurunan kemampuan untuk berkeringat
  
• terpapar dilingkungan panas
  
• dehidrasi
  
• pakaian yang tidak tepat
  

NOC : Thermoregulation
Kriteria Hasil :

• Suhu tubuh dalam rentang normal
  
• Nadi dan RR dalam rentang normal
  
• Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing
  

NIC :
Fever treatment

• Monitor suhu sesering mungkin
  
• Monitor IWL
  
• Monitor warna dan suhu kulit
  
• Monitor tekanan darah, nadi dan RR
  
• Monitor penurunan tingkat kesadaran
  
• Monitor WBC, Hb, dan Hct
  
• Monitor intake dan output
  
• Kolaborasikan pemberian anti piretik
  
• Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam
  
• Selimuti pasien
  
• Lakukan tapid sponge
  
• Berikan cairan intravena
  
• Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
  
• Tingkatkan sirkulasi udara
  
• Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil
  

Temperature regulation

• Monitor suhu minimal tiap 2 jam
  
• Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
  
• Monitor TD, nadi, dan RR
  
• Monitor warna dan suhu kulit
  
• Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
  
• Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
  
• Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh
  
• Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas
  
• Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan
  
• Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan
  
• Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan
  
• Berikan anti piretik jika perlu
  

Vital sign Monitoring

• Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
  
• Catat adanya fluktuasi tekanan darah
  
• Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
  
• Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
  
• Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
  
• Monitor kualitas dari nadi
  
• Monitor frekuensi dan irama pernapasan
  
• Monitor suara paru
  
• Monitor pola pernapasan abnormal
  
• Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
  
• Monitor sianosis perifer
  
• Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
  
• Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
  

2
Resiko injury b/d infeksi mikroorganisme
NOC : Risk Kontrol
Kriteria Hasil :

• Klien terbebas dari cedera
  
• Klien mampu menjelaskan cara/metode untukmencegah injury/cedera
  
• Klien mampu menjelaskan factor resiko dari lingkungan/perilaku personal
  
• Mampumemodifikasi gaya hidup untukmencegah injury
  
• Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada
  
• Mampu mengenali perubahan status kesehatan
  

NIC : Environment Management (Manajemen lingkungan)

• Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
  
• Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien
  
• Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan)
  
• Memasang side rail tempat tidur
  
• Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
  
• Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien.
  
• Membatasi pengunjung
  
• Memberikan penerangan yang cukup
  
• Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
  
• Mengontrol lingkungan dari kebisingan
  
• Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan
  
• Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.
  

3
Resiko defisit volume cairan b/d intake yang kurang dan diaporesis
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium
Batasan Karakteristik :

• Kelemahan
  
• Haus
  
• Penurunan turgor kulit/lidah
  
• Membran mukosa/kulit kering
  
• Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan volume/tekanan nadi
  
• Pengisian vena menurun
  
• Perubahan status mental
  
• Konsentrasi urine meningkat
  
• Temperatur tubuh meningkat
  
• Hematokrit meninggi
  
• Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing)
  

Faktor-faktor yang berhubungan:

• Kehilangan volume cairan secara aktif
  
• Kegagalan mekanisme pengaturan
  

NOC:

• Fluid balance
  
• Hydration
  
• Nutritional Status : Food and Fluid Intake
  

Kriteria Hasil :

• Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal, HT normal
  
• Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal
  
• Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan
  

Fluid management

• Timbang popok/pembalut jika diperlukan
  
• Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
  
• Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
  
• Monitor vital sign
  
• Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian
  
• Lakukan terapi IV
  
• Monitor status nutrisi
  
• Berikan cairan
  
• Berikan cairan IV pada suhu ruangan
  
• Dorong masukan oral
  
• Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
  
• Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
  
• Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
  
• Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk
  
• Atur kemungkinan tranfusi
  
• Persiapan untuk tranfusi
  

Vomitus

1. Masalah Yang lazim muncul pada klien

   1. Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan aktif
      
   2. Ketidakseimbangn nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d gangguan absorbsi
      
   3. Ketidakefektifan perfusi jaringan b/d hipovolemia
      
   4. Resiko kerusakan integritas kulit b/d gangguan status metabolic
      
   5. Cemas b/d perubahan status kesehatan
      

No
Diagnosa keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi
1
Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan aktif
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium
Batasan Karakteristik :

• Kelemahan
  
• Haus
  
• Penurunan turgor kulit/lidah
  
• Membran mukosa/kulit kering
  
• Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan volume/tekanan nadi
  
• Pengisian vena menurun
  
• Perubahan status mental
  
• Konsentrasi urine meningkat
  
• Temperatur tubuh meningkat
  
• Hematokrit meninggi
  
• Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing)
  

Faktor-faktor yang berhubungan:

• Kehilangan volume cairan secara aktif
  
• Kegagalan mekanisme pengaturan
  

NOC:

• Fluid balance
  
• Hydration
  
• Nutritional Status : Food and Fluid Intake
  

Kriteria Hasil :

• Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal, HT normal
  
• Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal
  
• Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan
  

Fluid management

• Timbang popok/pembalut jika diperlukan
  
• Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
  
• Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
  
• Monitor vital sign
  
• Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian
  
• Kolaborasikan pemberian cairan IV
  
• Monitor status nutrisi
  
• Dorong masukan oral
  
• Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
  
• Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
  
• Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
  
• Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk
  
• Atur kemungkinan tranfusi
  
• Persiapan untuk tranfusi
  

2
Ketidakseimbangn nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d gangguan absorbsi
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :

• Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal
  
• Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance)
  
• Membran mukosa dan konjungtiva pucat
  
• Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah
  
• Luka, inflamasi pada rongga mulut
  
• Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan
  
• Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan
  
• Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
  
• Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan
  
• Miskonsepsi
  
• Kehilangan BB dengan makanan cukup
  
• Keengganan untuk makan
  
• Kram pada abdomen
  
• Tonus otot jelek
  
• Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
  
• Kurang berminat terhadap makanan
  
• Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
  
• Diare dan atau steatorrhea
  
• Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
  
• Suara usus hiperaktif
  
• Kurangnya informasi, misinformasi
  

Faktor-faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.
NOC :

• Nutritional Status : food and Fluid Intake
  

Kriteria Hasil :

• Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan
  
• Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan
  
• Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
  
• Tidak ada tanda tanda malnutrisi
  
• Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
  

Nutrition Management

• Kaji adanya alergi makanan
  
• Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
  
• Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
  
• Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
  
• Berikan substansi gula
  
• Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi
  
• Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)
  
• Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
  
• Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
  
• Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
  
• Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
  

Nutrition Monitoring

• BB pasien dalam batas normal
  
• Monitor adanya penurunan berat badan
  
• Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
  
• Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
  
• Monitor lingkungan selama makan
  
• Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan
  
• Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
  
• Monitor turgor kulit
  
• Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
  
• Monitor mual dan muntah
  
• Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
  
• Monitor makanan kesukaan
  
• Monitor pertumbuhan dan perkembangan
  
• Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
  
• Monitor kalori dan intake nuntrisi
  
• Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral.
  
• Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
  

3
Ketidakefektifan perfusi jaringan b/d hipovolemia
NOC :
Circulation status
Tissue Prefusion : cerebral
Kriteria Hasil :
mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan :

• Tekanan systole dandiastole dalam rentang yang diharapkan
  
• Tidak ada ortostatikhipertensi
  
• Tidk ada tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg)
  

mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai dengan:

• berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan
  
• menunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasi
  
• memproses informasi
  
• membuat keputusan dengan benar
  

menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat kesadaran mambaik, tidak ada gerakan gerakan involunter
NIC :
Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer)

• Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul
  
• Monitor adanya paretese
  
• Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lsi atau laserasi
  
• Gunakan sarun tangan untuk proteksi
  
• Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
  
• Monitor kemampuan BAB
  
• Kolaborasi pemberian analgetik
  
• Monitor adanya tromboplebitis
  
• Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi
  

4
Resiko kerusakan integritas kulit b/d gangguan status metabolic
Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis
Batasan karakteristik :

• Gangguan pada bagian tubuh
  
• Kerusakan lapisa kulit (dermis)
  
• Gangguan permukaan kulit (epidermis)
  

Faktor yang berhubungan :
Eksternal :

• Hipertermia atau hipotermia
  
• Substansi kimia
  
• Kelembaban udara
  
• Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint)
  
• Immobilitas fisik
  
• Radiasi
  
• Usia yang ekstrim
  
• Kelembaban kulit
  
• Obat-obatan
  

Internal :

• Perubahan status metabolik
  
• Tulang menonjol
  
• Defisit imunologi
  
• Faktor yang berhubungan dengan perkembangan
  
• Perubahan sensasi
  
• Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)
  
• Perubahan status cairan
  
• Perubahan pigmentasi
  
• Perubahan sirkulasi
  
• Perubahan turgor (elastisitas kulit)
  

NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes
Kriteria Hasil :

• Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi)
  
• Tidak ada luka/lesi pada kulit
  
• Perfusi jaringan baik
  
• Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang
  
• Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami
  

NIC : Pressure Management

• Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
  
• Hindari kerutan padaa tempat tidur
  
• Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
  
• Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali
  
• Monitor kulit akan adanya kemerahan
  
• Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan
  
• Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
  
• Monitor status nutrisi pasien
  
• Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
  

5
Cemas b/d perubahan status kesehatan
Definisi :
Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal ini merupakan peringatan adanya ancaman yang akan datang dan memungkinkan individu untuk mengambil langkah untuk menyetujui terhadap tindakan
Ditandai dengan

• Gelisah
  
• Insomnia
  
• Resah
  
• Ketakutan
  
• Sedih
  
• Fokus pada diri
  
• Kekhawatiran
  
• Cemas
  

NOC :

• Anxiety control
  
• Coping
  
• Impulse control
  

Kriteria Hasil :

• Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas
  
• Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas
  
• Vital sign dalam batas normal
  
• Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan
  

NIC :
Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)

• Gunakan pendekatan yang menenangkan
  
• Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien
  
• Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur
  
• Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres
  
• Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut
  
• Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis
  
• Dorong keluarga untuk menemani anak
  
• Lakukan back / neck rub
  
• Dengarkan dengan penuh perhatian
  
• Identifikasi tingkat kecemasan
  
• Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan
  
• Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi
  
• Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
  
• Kolaborasi pemberian obat untuk mengurangi kecemasan
  

CytoMegaloVirus

1. Masalah Yang lazim muncul pada klien

   1. Resiko penyebaran infeksi b/d penurunan system imun, aspek kronis penyakit
      
   2. Resiko pola nafas tidak afektif b/d penurunan energi dalam bernafas
      
   3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake tidak adekuat, stomatitis, gangguan absorbsi, kelemahan, kehilangan nafsu makan.
      
   4. Nyeri akut b/d proses penyakit
      
   5. Kurang pengetahuan mengenai penularan, penanganan dan perjalanan penyakit
      

1. Discharge Planning

   1. Ajarkan pada orang tua tentang cara cara pencegahan penyebaran infeksi
      

• Nasehati orang tua tentang kemungkinan bahwa virus tetap disekresikan selama lebih dari satu tahun
  
• Teman yang sedang hamil tidak boleh merawat anak tersebut (mis : mengganti popok anak)
  
• Cuci tangan dengan baik setelah mengganti popok dan jangan mambuang popok di sembarang tempat
  

1. Ajarkan pada orang tua tentang penatalaksanaan jangka panjang
   

• Kuatkan informasi tentang virus
  
• Jika ada sekuele neurologik, kognitif atau perkembangan rujuklah ke lembaga berbasis masyarakat
  
• Tekankan pentingnya pemantauan medis setelah periode akut
  

No
Diagnosa keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi
1
Resiko penyebaran infeksi b/d penurunan system imun, aspek kronis penyakit.
Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen
Faktor-faktor resiko :

• Prosedur Infasif
  
• Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen
  
• Trauma
  
• Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan
  
• Ruptur membran amnion
  
• Agen farmasi (imunosupresan)
  
• Malnutrisi
  
• Peningkatan paparan lingkungan patogen
  
• Imonusupresi
  
• Ketidakadekuatan imum buatan
  
• Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi)
  
• Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik)
  
• Penyakit kronik
  

NOC :

• Immune Status
  
• Knowledge : Infection control
  
• Risk control
  

Kriteria Hasil :

• Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
  
• Mendeskripsikan proses penularan penyakit, factor yang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaannya,
  
• Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi
  
• Jumlah leukosit dalam batas normal
  
• Menunjukkan perilaku hidup sehat
  

NIC :
Infection Control (Kontrol infeksi)

• Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
  
• Pertahankan teknik isolasi
  
• Batasi pengunjung bila perlu
  
• Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien
  
• Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
  
• Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan
  
• Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
  
• Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat
  
• Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum
  
• Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing
  
• Tingktkan intake nutrisi
  
• Berikan terapi antibiotik bila perlu
  

Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)

• Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
  
• Monitor hitung granulosit, WBC
  
• Monitor kerentanan terhadap infeksi
  
• Batasi pengunjung
  
• Saring pengunjung terhadap penyakit menular
  
• Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
  
• Pertahankan teknik isolasi k/p
  
• Berikan perawatan kuliat pada area epidema
  
• Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase
  
• Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
  
• Dorong masukkan nutrisi yang cukup
  
• Dorong masukan cairan
  
• Dorong istirahat
  
• Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
  
• Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
  
• Ajarkan cara menghindari infeksi
  
• Laporkan kecurigaan infeksi
  
• Laporkan kultur positif
  

2
Resiko pola nafas tidak afektif b/d penurunan energi dalam bernafas.
Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak adekuat
Batasan karakteristik :

• Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi
  
• Penurunan pertukaran udara per menit
  
• Menggunakan otot pernafasan tambahan
  
• Nasal flaring
  
• Dyspnea
  
• Orthopnea
  
• Perubahan penyimpangan dada
  
• Nafas pendek
  
• Assumption of 3-point position
  
• Pernafasan pursed-lip
  
• Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama
  
• Peningkatan diameter anterior-posterior
  
• Pernafasan rata-rata/minimal
  
  • Bayi : < 25 atau > 60
    
  • Usia 1-4 : < 20 atau > 30
    
  • Usia 5-14 : < 14 atau > 25
    
  • Usia > 14 : < 11 atau > 24
    
• Kedalaman pernafasan
  
  • Dewasa volume tidalnya 500 ml saat istirahat
    
  • Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg
    
• Timing rasio
  
• Penurunan kapasitas vital
  

Faktor yang berhubungan :

• Hiperventilasi
  
• Deformitas tulang
  
• Kelainan bentuk dinding dada
  
• Penurunan energi/kelelahan
  
• Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal
  
• Obesitas
  
• Posisi tubuh
  
• Kelelahan otot pernafasan
  
• Hipoventilasi sindrom
  
• Nyeri
  
• Kecemasan
  
• Disfungsi Neuromuskuler
  
• Kerusakan persepsi/kognitif
  
• Perlukaan pada jaringan syaraf tulang belakang
  
• Imaturitas Neurologis
  

NOC :

• Respiratory status : Ventilation
  

• Respiratory status : Airway patency
  
• Vital sign Status
  

Kriteria Hasil :

• Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)
  
• Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)
  
• Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)
  

NIC :

Airway Management

• Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
  
• Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
  
• Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
  
• Pasang mayo bila perlu
  
• Lakukan fisioterapi dada jika perlu
  
• Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
  
• Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
  
• Lakukan suction pada mayo
  
• Berikan bronkodilator bila perlu
  
• Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
  
• Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
  
• Monitor respirasi dan status O2
  

Oxygen Therapy

• Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
  
• Pertahankan jalan nafas yang paten
  
• Atur peralatan oksigenasi
  
• Monitor aliran oksigen
  
• Pertahankan posisi pasien
  
• Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
  
• Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
  

Vital sign Monitoring

• Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
  
• Catat adanya fluktuasi tekanan darah
  
• Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
  
• Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
  
• Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
  
• Monitor kualitas dari nadi
  
• Monitor frekuensi dan irama pernapasan
  
• Monitor suara paru
  
• Monitor pola pernapasan abnormal
  
• Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
  
• Monitor sianosis perifer
  
• Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
  
• Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
  

3
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake tidak adekuat, stomatitis, gangguan absorbsi, kelemahan, kehilangan nafsu makan.
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :

• Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal
  
• Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance)
  
• Membran mukosa dan konjungtiva pucat
  
• Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah
  
• Luka, inflamasi pada rongga mulut
  
• Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan
  
• Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan
  
• Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
  
• Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan
  
• Miskonsepsi
  
• Kehilangan BB dengan makanan cukup
  
• Keengganan untuk makan
  
• Kram pada abdomen
  
• Tonus otot jelek
  
• Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
  
• Kurang berminat terhadap makanan
  
• Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
  
• Diare dan atau steatorrhea
  
• Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
  
• Suara usus hiperaktif
  
• Kurangnya informasi, misinformasi
  

Faktor-faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.
NOC :

• Nutritional Status : food and Fluid Intake
  

Kriteria Hasil :

• Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan
  
• Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan
  
• Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
  
• Tidak ada tanda tanda malnutrisi
  
• Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
  

Nutrition Management

• Kaji adanya alergi makanan
  
• Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
  
• Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
  
• Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
  
• Berikan substansi gula
  
• Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi
  
• Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)
  
• Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
  
• Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
  
• Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
  
• Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
  

Nutrition Monitoring

• BB pasien dalam batas normal
  
• Monitor adanya penurunan berat badan
  
• Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
  
• Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
  
• Monitor lingkungan selama makan
  
• Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan
  
• Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
  
• Monitor turgor kulit
  
• Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
  
• Monitor mual dan muntah
  
• Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
  
• Monitor makanan kesukaan
  
• Monitor pertumbuhan dan perkembangan
  
• Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
  
• Monitor kalori dan intake nuntrisi
  
• Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral.
  
• Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
  

4
Nyeri akut b/d proses penyakit
Definisi :
Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan.
Batasan karakteristik :

• Laporan secara verbal atau non verbal
  
• Fakta dari observasi
  
• Posisi antalgic untuk menghindari nyeri
  
• Gerakan melindungi
  
• Tingkah laku berhati-hati
  
• Muka topeng
  
• Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai)
  
• Terfokus pada diri sendiri
  
• Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan)
  
• Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang)
  
• Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil)
  
• Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)
  
• Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah)
  
• Perubahan dalam nafsu makan dan minum
  

Faktor yang berhubungan :
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)
NOC :

• Pain Level,
  
• Pain control,
  
• Comfort level
  

Kriteria Hasil :

• Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)
  
• Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri
  
• Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
  
• Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
  
• Tanda vital dalam rentang normal
  

Pain Management

• Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
  
• Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
  
• Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien
  
• Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
  
• Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
  
• Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
  
• Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan
  
• Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
  
• Kurangi faktor presipitasi nyeri
  
• Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal)
  
• Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
  
• Ajarkan tentang teknik non farmakologi
  
• Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
  
• Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
  
• Tingkatkan istirahat
  
• Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil
  
• Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
  

Analgesic Administration

• Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat
  
• Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi
  
• Cek riwayat alergi
  
• Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu
  
• Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri
  
• Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal
  
• Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur
  
• Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali
  
• Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat
  
• Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)
  

5
Kurang pengetahuan mengenai penularan, penanganan dan perjalanan penyakit.
Definisi :
Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan topic spesifik.
Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai.
Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif, interpretasi terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasi.
NOC :

• Kowlwdge : disease process
  
• Kowledge : health Behavior
  

Kriteria Hasil :

• Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan
  
• Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar
  
• Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya
  

NIC :
Teaching : disease Process

• Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik
  
• Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.
  
• Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat
  
• Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
  
• Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat
  
• Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat
  
• Hindari harapan yang kosong
  
• Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat
  
• Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit
  
• Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
  
• Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan
  
• Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat
  
• Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara yang tepat
  
• Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat
  

Thypoid

1. Masalah Yang lazim muncul pada klien

   1. Hipertemia b/d proses infeksi salmonella thyposa
      
   2. Resiko defisit volume cairan b/d pemasukan yang kurang, mual, muntah/pengeluaran yang berlebihan, diare, panas tubuh
      
   3. Resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake kurang akibat mual, muntah, anoreksia, atau output yang berlebihan akibat diare.
      
   4. Gangguan pola defeksi : diare b/d proses peradangan pada dinding usus halus
      
   5. Perubahan pola defeksi : konstipasi b/d proses peradangan pada dinding usus halus,
      
   6. Resiko tinggi trauma fisik b/d gangguan mental, delirium/psikosis
      

1. Discharge Planning

   1. Berikan informasi tentang kebutuhan melakukan aktivitas sesuai dengan tngkat perkembangan dan kondisi fisik anak
      
   2. Jelaskan terapi yang diberikan : dosis, efek samping
      
   3. Menjelaskan gejala gejela kekambuhan penyakit dan hal yang harus dilakukan untuk mengatasi hal tersebut
      
   4. Tekankan untukmelakukan kontrol sesuai waktu yang ditentukan
      

No
Diagnosa keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi
1
Hipertemia b/d proses infeksi salmonella thyposa
Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal
Batasan Karakteristik:

• kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal
  
• serangan atau konvulsi (kejang)
  
• kulit kemerahan
  
• pertambahan RR
  
• takikardi
  
• saat disentuh tangan terasa hangat
  

Faktor faktor yang berhubungan :

• penyakit/ trauma
  
• peningkatan metabolisme
  
• aktivitas yang berlebih
  
• pengaruh medikasi/anastesi
  
• ketidakmampuan/penurunan kemampuan untuk berkeringat
  
• terpapar dilingkungan panas
  
• dehidrasi
  
• pakaian yang tidak tepat
  

NOC : Thermoregulation
Kriteria Hasil :

• Suhu tubuh dalam rentang normal
  
• Nadi dan RR dalam rentang normal
  
• Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing, merasa nyaman
  

NIC :
Fever treatment

• Monitor suhu sesering mungkin
  
• Monitor IWL
  
• Monitor warna dan suhu kulit
  
• Monitor tekanan darah, nadi dan RR
  
• Monitor penurunan tingkat kesadaran
  
• Monitor WBC, Hb, dan Hct
  
• Monitor intake dan output
  
• Kolaborasi pemberian anti piretik
  
• Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam
  
• Selimuti pasien
  
• Lakukan tapid sponge
  
• Kolaboraikan dengan dokter mengenai pemberian cairan intravena sesuai program
  
• Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
  
• Tingkatkan sirkulasi udara
  
• Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil
  

Temperature regulation

• Monitor suhu minimal tiap 2 jam
  
• Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
  
• Monitor TD, nadi, dan RR
  
• Monitor warna dan suhu kulit
  
• Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
  
• Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
  
• Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh
  
• Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas
  
• Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan
  
• Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan
  
• Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan
  
• Berikan anti piretik jika perlu
  

Vital sign Monitoring

• Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
  
• Catat adanya fluktuasi tekanan darah
  
• Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
  
• Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
  
• Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
  
• Monitor kualitas dari nadi
  
• Monitor frekuensi dan irama pernapasan
  
• Monitor suara paru
  
• Monitor pola pernapasan abnormal
  
• Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
  
• Monitor sianosis perifer
  
• Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
  
• Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
  

2
Resiko defisit volume cairan b/d pemasukan yang kurang, mual, muntah/pengeluaran yang berlebihan, diare, panas tubuh
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium
Batasan Karakteristik :

• Kelemahan
  
• Haus
  
• Penurunan turgor kulit/lidah
  
• Membran mukosa/kulit kering
  
• Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan volume/tekanan nadi
  
• Pengisian vena menurun
  
• Perubahan status mental
  
• Konsentrasi urine meningkat
  
• Temperatur tubuh meningkat
  
• Hematokrit meninggi
  
• Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing)
  

Faktor-faktor yang berhubungan:

• Kehilangan volume cairan secara aktif
  
• Kegagalan mekanisme pengaturan
  

NOC:

• Fluid balance
  
• Hydration
  
• Nutritional Status : Food and Fluid Intake
  

Kriteria Hasil :

• Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal, HT normal
  
• Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal
  
• Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan
  

Fluid management

• Timbang popok/pembalut jika diperlukan
  
• Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
  
• Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
  
• Monitor vital sign
  
• Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian
  
• Lakukan terapi IV
  
• Monitor status nutrisi
  
• Berikan cairan
  
• Berikan cairan IV pada suhu ruangan
  
• Dorong masukan oral
  
• Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
  
• Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
  
• Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
  
• Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk
  
• Atur kemungkinan tranfusi
  
• Persiapan untuk tranfusi
  

3
Resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake kurang akibat mual, muntah, anoreksia, atau output yang berlebihan akibat diare.
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :

• Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal
  
• Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance)
  
• Membran mukosa dan konjungtiva pucat
  
• Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah
  
• Luka, inflamasi pada rongga mulut
  
• Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan
  
• Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan
  
• Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
  
• Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan
  
• Miskonsepsi
  
• Kehilangan BB dengan makanan cukup
  
• Keengganan untuk makan
  
• Kram pada abdomen
  
• Tonus otot jelek
  
• Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
  
• Kurang berminat terhadap makanan
  
• Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
  
• Diare dan atau steatorrhea
  
• Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
  
• Suara usus hiperaktif
  
• Kurangnya informasi, misinformasi
  

Faktor-faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.
NOC :

• Nutritional Status : food and Fluid Intake
  

Kriteria Hasil :

• Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan
  
• Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan
  
• Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
  
• Tidak ada tanda tanda malnutrisi
  
• Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
  

Nutrition Management

• Kaji adanya alergi makanan
  
• Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
  
• Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
  
• Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
  
• Berikan substansi gula
  
• Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi
  
• Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)
  
• Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
  
• Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
  
• Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
  
• Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
  

Nutrition Monitoring

• BB pasien dalam batas normal
  
• Monitor adanya penurunan berat badan
  
• Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
  
• Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
  
• Monitor lingkungan selama makan
  
• Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan
  
• Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
  
• Monitor turgor kulit
  
• Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
  
• Monitor mual dan muntah
  
• Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
  
• Monitor makanan kesukaan
  
• Monitor pertumbuhan dan perkembangan
  
• Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
  
• Monitor kalori dan intake nuntrisi
  
• Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral.
  
• Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
  

4
Gangguan pola defeksi : diare b/d proses peradangan pada dinding usus halus
NOC:

• Bowel elimination
  
• Fluid Balance
  
• Hydration
  
• Electrolyte and Acid base Balance
  

Kriteria Hasil :

• Feses berbentuk, BAB sehari sekali- tiga hari
  
• Menjaga daerah sekitar rectal dari iritasi
  
• Tidak mengalami diare
  
• Menjelaskan penyebab diare dan rasional tendakan
  
• Mempertahankan turgor kulit
  

NIC :
Diarhea Management

• Evaluasi efek samping pengobatan terhadap gastrointestinal
  
• Ajarkan pasien untuk menggunakan obat antidiare
  
• Instruksikan pasien/keluarga untukmencatat warna, jumlah, frekuenai dan konsistensi dari feses
  
• Evaluasi intake makanan yang masuk
  
• Identifikasi factor penyebab dari diare
  
• Monitor tanda dan gejala diare
  
• Observasi turgor kulit secara rutin
  
• Ukur diare/keluaran BAB
  
• Hubungi dokter jika ada kenanikan bising usus
  
• Instruksikan pasien untukmakan rendah serat, tinggi protein dan tinggi kalori jika memungkinkan
  
• Instruksikan untuk menghindari laksative
  
• Ajarkan tehnik menurunkan stress
  
• Monitor persiapan makanan yang aman
  

5
Resiko tinggi trauma fisik b/d gangguan mental, delirium/psikosis
NOC:

• Knowlwdge : personel safety
  
• Safety behavior : falls Prevention
  
• Safety Behavior : Falls Occurance
  
• Safety behavior : Physical injury
  

NIC :
Environmental Management safety

• Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
  
• Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien
  
• Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan)
  
• Memasang side rail tempat tidur
  
• Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
  
• Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien.
  
• Membatasi pengunjung
  
• Memberikan penerangan yang cukup
  
• Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
  
• Mengontrol lingkungan dari kebisingan
  
• Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan
  
• Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit
  

6
Perubahan pola defeksi : konstipasi b/d proses peradangan pada dinding usus halus,
NOC:

• Bowel elimination
  
• Hydration
  

Kriteria Hasil :

• Mempertahankan bentuk feses lunak setiap 1-3 hari
  
• Bebas dari ketidaknyamanan dan konstipasi
  
• Mengidentifikasi indicator untuk mencegah konstipasi
  

NIC: Constipation/ Impaction Management

• Monitor tanda dan gejala konstipasi
  
• Monior bising usus
  
• Monitor feses: frekuensi, konsistensi dan volume
  
• Konsultasi dengan dokter tentang penurunan dan peningkatan bising usus
  
• Mitor tanda dan gejala ruptur usus/peritonitis
  
• Jelaskan etiologi dan rasionalisasi tindakan terhadap pasien
  
• Identifikasi faktor penyebab dan kontribusi konstipasi
  
• Dukung intake cairan
  
• Kolaborasikan pemberian laksatif
  

Pneumonia

1. Masalah Yang lazim muncul pada klien

   1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d inflamasi dan obstruksi jalan nafas
      
   2. Defisit Volume cairan b/d intake oral tidak adekuat, takipneu, demam
      
   3. Intoleransi aktivitas b/d isolasi respiratory
      
   4. Defisit pengetahuan b/d perawatan anak pulang
      

1. Discharge Planning

   1. Ajarkan pada orang tua tentang pemberian obat
      

1. dosis, rute dan waktu yang cocok danmenyelesaikan dosis seluruhnya
   
2. efek samping
   
3. respon anak
   

1. Berikan informasi pada orang tau tentang cara cara pengendalian infeki derta cara pencegahannya
   

1. hindari pemajanan kontak infeksius
   
2. ikuti jadwal imunisasi
   

No
Diagnosa keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi
1
Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d inflamasi dan obstruksi jalan nafas
Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas.
Batasan Karakteristik :

• Dispneu, Penurunan suara nafas
  
• Orthopneu
  
• Cyanosis
  
• Kelainan suara nafas (rales, wheezing)
  
• Kesulitan berbicara
  
• Batuk, tidak efekotif atau tidak ada
  
• Mata melebar
  
• Produksi sputum
  
• Gelisah
  
• Perubahan frekuensi dan irama nafas
  

Faktor-faktor yang berhubungan:

• Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, perokok pasif-POK, infeksi
  
• Fisiologis : disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma.
  
• Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafas.
  

NOC :

• Respiratory status : Ventilation
  
• Respiratory status : Airway patency
  

Kriteria Hasil :

• Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)
  
• Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)
  
• Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas
  

NIC :
Airway suction

• Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning
  
• Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning.
  
• Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning
  
• Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.
  
• Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal
  
• Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan
  
• Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal
  
• Monitor status oksigen pasien
  
• Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion
  
• Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.
  

Airway Management

• Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
  
• Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
  
• Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
  
• Pasang mayo bila perlu
  
• Lakukan fisioterapi dada jika perlu
  
• Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
  
• Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
  
• Lakukan suction pada mayo
  
• Kolaborasi pemberian bronkodilator bila perlu
  
• Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
  
• Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
  
• Monitor respirasi dan status O2
  

2
Defisit Volume cairan b/d intake oral tidak adekuat, takipneu, demam
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium
Batasan Karakteristik :

• Kelemahan
  
• Haus
  
• Penurunan turgor kulit/lidah
  
• Membran mukosa/kulit kering
  
• Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan volume/tekanan nadi
  
• Pengisian vena menurun
  
• Perubahan status mental
  
• Konsentrasi urine meningkat
  
• Temperatur tubuh meningkat
  
• Hematokrit meninggi
  
• Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing)
  

Faktor-faktor yang berhubungan:

• Kehilangan volume cairan secara aktif
  
• Kegagalan mekanisme pengaturan
  

NOC:

• Fluid balance
  
• Hydration
  
• Nutritional Status : Food and Fluid Intake
  

Kriteria Hasil :

• Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal, HT normal
  
• Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal
  
• Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan
  

Fluid management

• Timbang popok/pembalut jika diperlukan
  
• Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
  
• Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
  
• Monitor vital sign
  
• Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian
  
• Lakukan terapi IV
  
• Monitor status nutrisi
  
• Berikan cairan
  
• Berikan cairan IV pada suhu ruangan
  
• Dorong masukan oral
  
• Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
  
• Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
  
• Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
  
• Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk
  
• Atur kemungkinan tranfusi
  
• Persiapan untuk tranfusi
  

3
Intoleransi aktivitas b/d isolasi respiratory
Intoleransi aktivitas b/d fatigue
Definisi : Ketidakcukupan energu secara fisiologis maupun psikologis untuk meneruskan atau menyelesaikan aktifitas yang diminta atau aktifitas sehari hari.
Batasan karakteristik :

1. melaporkan secara verbal adanya kelelahan atau kelemahan.
   
2. Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas
   
3. Perubahan EKG yang menunjukkan aritmia atau iskemia
   
4. Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat beraktivitas.
   

Faktor factor yang berhubungan :

• Tirah Baring atau imobilisasi
  
• Kelemahan menyeluruh
  
• Ketidakseimbangan antara suplei oksigen dengan kebutuhan
  
• Gaya hidup yang dipertahankan.
  

NOC :

• Energy conservation
  
• Self Care : ADLs
  

Kriteria Hasil :

• Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR
  
• Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri
  

NIC :
Activity Therapy

• Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalammerencanakan progran terapi yang tepat.
  
• Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan
  
• Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan social
  
• Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan
  
• Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek
  
• Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai
  
• Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang
  
• Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas
  
• Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas
  
• Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan
  
• Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual
  

Energy Management

• Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas
  
• Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan
  
• Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan
  
• Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat
  
• Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan
  
• Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas
  
• Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
  

4
Defisit pengetahuan b/d perawatan anak pulang
NOC :

• Kowlwdge : disease process
  
• Kowledge : health Behavior
  

Kriteria Hasil :

• Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan
  
• Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar
  
• Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya
  

NIC :
Teaching : disease Process

• Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik
  
• Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.
  
• Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat
  
• Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
  
• Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat
  
• Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat
  
• Hindari harapan yang kosong
  
• Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat
  
• Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit
  
• Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
  
• Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan
  
• Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat
  
• Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara yang tepat
  
• Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat
  

Idiopatik Trombo Purpura (ITP)

1. Masalah Yang lazim muncul pada klien

   1. Resiko Injury b/d kecenderungan perdarahan sekunder
      

1. Resiko infeksi b/d imunosupresi
   
2. Resiko ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh b/d peningkatan nafsu makan.
   
3. PK : Anemia
   

1. Discharge Planning

   1. Berikan pada orang tua dan anak instruksi instruksi pemberian obat
      
      1. waktu dan rute pemberian
         
      2. pemantauan adanya efek yang tidak diinginkan
         
   2. Instruksikan pada orang tua dan anak untuk memantau adanya tanda tanda dan gejala trombositopenia dan melaporkannya dengan segera missal petekia, ekimosis, darah dalam urine atau feses dan sakit kepala
      
   3. Minta orang tua untuk memantau aktivitas anak
      
      1. anjurkan aktivita yang tenang, anak tidak boleh mengikuti olahraga kontak fisik sampai jumlah trombositnya normal
         
      2. seimbangkan waktu istirahat dan aktivitas, tingkatkan aktivitas sesuai toleransi
         
      3. Instruksikan orang tua untuk menghindari kontak anak dengan orang yang sedang terinfeksi terutama ISPA
         

No
Diagnosa keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi
1
Resiko Injury b/d kecenderungan perdarahan sekunder
NOC : Risk Kontrol
Kriteria Hasil :

• Klien terbebas dari cedera
  
• Klien mampu menjelaskan cara/metode untukmencegah injury/cedera
  
• Klien mampu menjelaskan factor resiko dari lingkungan/perilaku personal
  
• Mampumemodifikasi gaya hidup untukmencegah injury
  
• Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada
  
• Mampu mengenali perubahan status kesehatan
  

NIC : Environment Management (Manajemen lingkungan)

• Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
  
• Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien
  
• Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan)
  
• Memasang side rail tempat tidur
  
• Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
  
• Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien.
  
• Membatasi pengunjung
  
• Memberikan penerangan yang cukup
  
• Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
  
• Mengontrol lingkungan dari kebisingan
  
• Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan
  
• Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.
  

2
Resiko infeksi b/d imunosupresi
Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen
Faktor-faktor resiko :

• Prosedur Infasif
  
• Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen
  
• Trauma
  
• Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan
  
• Ruptur membran amnion
  
• Agen farmasi (imunosupresan)
  
• Malnutrisi
  
• Peningkatan paparan lingkungan patogen
  
• Imonusupresi
  
• Ketidakadekuatan imum buatan
  
• Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi)
  
• Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik)
  
• Penyakit kronik
  

NOC :

• Immune Status
  
• Knowledge : Infection control
  
• Risk control
  

Kriteria Hasil :

• Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
  
• Mendeskripsikan proses penularan penyakit, factor yang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaannya,
  
• Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi
  
• Jumlah leukosit dalam batas normal
  
• Menunjukkan perilaku hidup sehat
  

NIC :
Infection Control (Kontrol infeksi)

• Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
  
• Pertahankan teknik isolasi
  
• Batasi pengunjung bila perlu
  
• Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien
  
• Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
  
• Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan
  
• Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
  
• Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat
  
• Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum
  
• Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing
  
• Tingktkan intake nutrisi
  
• Berikan terapi antibiotik bila perlu
  

Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)

• Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
  
• Monitor hitung granulosit, WBC
  
• Monitor kerentanan terhadap infeksi
  
• Batasi pengunjung
  
• Saring pengunjung terhadap penyakit menular
  
• Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
  
• Pertahankan teknik isolasi k/p
  
• Berikan perawatan kuliat pada area epidema
  
• Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase
  
• Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
  
• Dorong masukkan nutrisi yang cukup
  
• Dorong masukan cairan
  
• Dorong istirahat
  
• Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
  
• Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
  
• Ajarkan cara menghindari infeksi
  
• Laporkan kecurigaan infeksi
  
• Laporkan kultur positif
  

3
Resiko ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh b/d peningkatan nafsu makan
NOC :

• Nutritional Status : food and Fluid Intake
  

Kriteria Hasil :

• Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan
  
• Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan
  
• Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
  

Nutrition Management

• Kaji adanya alergi makanan
  
• Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
  
• Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
  
• Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
  
• Berikan substansi gula
  
• Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi
  
• Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)
  
• Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
  
• Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
  
• Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
  
• Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
  

Nutrition Monitoring

• BB pasien dalam batas normal
  
• Monitor adanya penurunan berat badan
  
• Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
  
• Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
  
• Monitor lingkungan selama makan
  
• Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan
  
• Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
  
• Monitor turgor kulit
  
• Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
  
• Monitor mual dan muntah
  
• Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
  
• Monitor makanan kesukaan
  
• Monitor pertumbuhan dan perkembangan
  
• Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
  
• Monitor kalori dan intake nuntrisi
  
• Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral.
  
• Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
  

4
PK : Anemia
Perawat dapat melakukan pencegahan untuk meminimalkan terjadinya anemia berkelanjutan

1. Pantau tanda dan gejala anemia
   
   • Adanya letargi
     
   • Adanya kelemahan
     
   • Keletihan
     
   • Peningkatan pucat
     
   • Dyspneu saat melakukan aktivitas
     
2. Monitor kadar Hb
   
3. Kolaborasi perlunya pemberian transfusi
   

Morbili
A. Masalah yang lazim muncul pada klien

1. Resiko penyebaran infeksi b/d organisme purulen
   
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d penumpukan secret
   
3. Kerusakan integritas kulit b/d penurunan imunitas
   
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake tidak adekuat
   
5. Kurang pengetahuan b/d kurangnya informasi
   
6. Nyeri akut b/d agen injury
   

B. Discharge Planning

1. Jelaskan terapi yang diberikan : dosis, efek samping.
   
2. Anjurkan orang tua untukmelengkapi imunisasi jika belum lengkap
   
3. Menekankan pentingnya kontrol ulang sesuai jadwalInformasikan jika terjadi tanda tanda kekambuhan (demam, batuk)
   

No
Diagnosa keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi
1
Resiko penyebaran infeksi b/d organisme purulen
Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen
Faktor-faktor resiko :

• Prosedur Infasif
  
• Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen
  
• Trauma
  
• Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan
  
• Ruptur membran amnion
  
• Agen farmasi (imunosupresan)
  
• Malnutrisi
  
• Peningkatan paparan lingkungan patogen
  
• Imonusupresi
  
• Ketidakadekuatan imum buatan
  
• Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi)
  
• Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik)
  
• Penyakit kronik
  

NOC :

• Immune Status
  
• Knowledge : Infection control
  
• Risk control
  

Kriteria Hasil :

• Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
  
• Mendeskripsikan proses penularan penyakit, factor yang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaannya,
  
• Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi
  
• Jumlah leukosit dalam batas normal
  
• Menunjukkan perilaku hidup sehat
  

NIC :
Infection Control (Kontrol infeksi)

• Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
  
• Pertahankan teknik isolasi
  
• Batasi pengunjung bila perlu
  
• Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien
  
• Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
  
• Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan
  
• Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
  
• Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat
  
• Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum
  
• Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing
  
• Tingktkan intake nutrisi
  
• Berikan terapi antibiotik bila perlu
  

Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)

• Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
  
• Monitor hitung granulosit, WBC
  
• Monitor kerentanan terhadap infeksi
  
• Batasi pengunjung
  
• Saring pengunjung terhadap penyakit menular
  
• Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
  
• Pertahankan teknik isolasi k/p
  
• Berikan perawatan kuliat pada area epidema
  
• Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase
  
• Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
  
• Dorong masukkan nutrisi yang cukup
  
• Dorong masukan cairan
  
• Dorong istirahat
  
• Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
  
• Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
  
• Ajarkan cara menghindari infeksi
  
• Laporkan kecurigaan infeksi
  
• Laporkan kultur positif
  

2
Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d penumpukan secret.
Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas.
Batasan Karakteristik :

• Dispneu, Penurunan suara nafas
  
• Orthopneu
  
• Cyanosis
  
• Kelainan suara nafas (rales, wheezing)
  
• Kesulitan berbicara
  
• Batuk, tidak efekotif atau tidak ada
  
• Mata melebar
  
• Produksi sputum
  
• Gelisah
  
• Perubahan frekuensi dan irama nafas
  

Faktor-faktor yang berhubungan:

• Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, perokok pasif-POK, infeksi
  
• Fisiologis : disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma.
  
• Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafas.
  

NOC :

• Respiratory status : Ventilation
  
• Respiratory status : Airway patency
  

Kriteria Hasil :

• Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)
  
• Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)
  
• Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas
  

NIC :
Airway suction

• Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning
  
• Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning.
  
• Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning
  
• Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.
  
• Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal
  
• Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan
  
• Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal
  
• Monitor status oksigen pasien
  
• Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion
  
• Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.
  

Airway Management

• Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
  
• Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
  
• Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
  
• Pasang mayo bila perlu
  
• Lakukan fisioterapi dada jika perlu
  
• Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
  
• Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
  
• Lakukan suction pada mayo
  
• Kolaborasi pemberian bronkodilator bila perlu
  
• Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
  
• Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
  
• Monitor respirasi dan status O2
  

3
Kerusakan integritas kulit b/d penurunan imunitas
NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes
Kriteria Hasil :

• Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi)
  
• Tidak ada luka/lesi pada kulit
  
• Perfusi jaringan baik
  
• Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang
  
• Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami
  

NIC : Pressure Management

• Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
  
• Hindari kerutan padaa tempat tidur
  
• Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
  
• Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali
  
• Monitor kulit akan adanya kemerahan
  
• Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan
  
• Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
  
• Monitor status nutrisi pasien
  

4
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake tidak adekuat
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :

• Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal
  
• Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance)
  
• Membran mukosa dan konjungtiva pucat
  
• Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah
  
• Luka, inflamasi pada rongga mulut
  
• Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan
  
• Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan
  
• Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
  
• Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan
  
• Miskonsepsi
  
• Kehilangan BB dengan makanan cukup
  
• Keengganan untuk makan
  
• Kram pada abdomen
  
• Tonus otot jelek
  
• Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
  
• Kurang berminat terhadap makanan
  
• Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
  
• Diare dan atau steatorrhea
  
• Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
  
• Suara usus hiperaktif
  
• Kurangnya informasi, misinformasi
  

Faktor-faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.
NOC :

• Nutritional Status : food and Fluid Intake
  

Kriteria Hasil :

• Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan
  
• Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan
  
• Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
  
• Tidak ada tanda tanda malnutrisi
  
• Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
  

Nutrition Management

• Kaji adanya alergi makanan
  
• Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
  
• Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
  
• Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
  
• Berikan substansi gula
  
• Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi
  
• Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)
  
• Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
  
• Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
  
• Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
  
• Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
  

Nutrition Monitoring

• BB pasien dalam batas normal
  
• Monitor adanya penurunan berat badan
  
• Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
  
• Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
  
• Monitor lingkungan selama makan
  
• Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan
  
• Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
  
• Monitor turgor kulit
  
• Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
  
• Monitor mual dan muntah
  
• Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
  
• Monitor makanan kesukaan
  
• Monitor pertumbuhan dan perkembangan
  
• Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
  
• Monitor kalori dan intake nuntrisi
  
• Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral.
  
• Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
  

5
Kurang pengetahuan b/d kurangnya informasi
Definisi :
Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan topic spesifik.
Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai.
Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif, interpretasi terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasi.
NOC :

• Kowlwdge : disease process
  
• Kowledge : health Behavior
  

Kriteria Hasil :

• Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan
  
• Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar
  
• Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya
  

NIC :
Teaching : disease Process

• Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik
  
• Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.
  
• Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat
  
• Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
  
• Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat
  
• Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat
  
• Hindari harapan yang kosong
  
• Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat
  
• Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit
  
• Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
  
• Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan
  
• Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat
  
• Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat
  

6
Nyeri akut b/d agen injury
Definisi :
Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan.
Batasan karakteristik :

• Laporan secara verbal atau non verbal
  
• Fakta dari observasi
  
• Posisi antalgic untuk menghindari nyeri
  
• Gerakan melindungi
  
• Tingkah laku berhati-hati
  
• Muka topeng
  
• Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai)
  
• Terfokus pada diri sendiri
  
• Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan)
  
• Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang)
  
• Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil)
  
• Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)
  
• Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah)
  
• Perubahan dalam nafsu makan dan minum
  

Faktor yang berhubungan :
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)
NOC :

• Pain Level,
  
• Pain control,
  
• Comfort level
  

Kriteria Hasil :

• Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)
  
• Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri
  
• Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
  
• Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
  

Pain Management

• Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
  
• Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
  
• Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien
  
• Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
  
• Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
  
• Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
  
• Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan
  
• Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
  
• Kurangi faktor presipitasi nyeri
  
• Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal)
  
• Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
  
• Ajarkan tentang teknik non farmakologi
  
• Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
  
• Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
  
• Tingkatkan istirahat
  
• Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil
  
• Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
  

Analgesic Administration

• Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat
  
• Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi
  
• Cek riwayat alergi
  
• Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu
  
• Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri
  
• Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal
  
• Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur
  
• Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali
  
• Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat
  
• Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)
  

Atresia Anii

1. Masalah yang lazim muncul pada klien
   
   1. Cemas b/d pembedahan dan mempunyai anak yang tidak sempurna
      
   2. Inkontinensia Bowel b/d struktur anus yang tidak komplit
      
   3. Kerusakan integritas kulit b/d kolostomi
      
   4. Kurang pengetahuan b/d perawatan di rumah dan pembedahan
      
   5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan mencerna makanan
      
   6. Resiko infeksi b/d pembedahan
      
   7. Resiko defisit volume cairan b/d pengurangan intake cairan
      

B. Discharge Planning

• Berikan puian saat melakukan perawatan dan jawab pertanyaan secara jujur apa yang dibutuhkan keluarga
  
• Ajarkan mengenai tanda dan gejala infeksi (demam, kemerahan di daerah luka, terasa panas)
  
• Ajarkan bagaimana menganai pengamanan pada bayi dan melakukan dilatasi anal
  
• Berikan instruksi secara tertulis dan verbal tentang alat alat yang dibutuhkan untu perawatan di rumah
  
• Tekankan tetap mengadakan stimulasi pada bayi untuk mensupport tumbuh kembang
  

No
Diagnosa keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi
1
Cemas b/d pembedahan dan mempunyai anak yang tidak sempurna
Definisi :
Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal ini merupakan peringatan adanya ancaman yang akan datang dan memungkinkan individu untuk mengambil langkah untuk menyetujui terhadap tindakan
Ditandai dengan

• Gelisah
  
• Insomnia
  
• Resah
  
• Ketakutan
  
• Sedih
  
• Fokus pada diri
  
• Kekhawatiran
  
• Cemas
  

NOC :

• Anxiety control
  
• Coping
  
• Impulse control
  

Kriteria Hasil :

• Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas
  
• Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas
  
• Vital sign dalam batas normal
  
• Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan
  

NIC :
Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)

• Gunakan pendekatan yang menenangkan
  
• Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien
  
• Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur
  
• Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres
  
• Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut
  
• Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis
  
• Dorong keluarga untuk menemani anak
  
• Lakukan back / neck rub
  
• Dengarkan dengan penuh perhatian
  
• Identifikasi tingkat kecemasan
  
• Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan
  
• Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi
  
• Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
  
• Barikan obat untuk mengurangi kecemasan
  

2
Inkontinensia Bowel b/d struktur anus yang tidak komplit
NOC:

• Bowel Continence
  
• Bowel Elimination
  

Kriteria Hasil :

• BAB teratur, mulai dari setiap hari sampai 3-5 hari
  
• Defekasi lunak, feses berbentuk
  
• Penurunan insiden inkontinensia usus
  

NIC :
Bowel Inkontinence care

• Perkirakan penyebab fisik dan psikologi dari inkontimemsia fekal
  
• Jelaskan penyebab masalah dan rasional dari tindakan
  
• Jelaskan tujuan dari managemen bowel pada pasien/keluarga
  
• Diskusikan prosedur dan criteria hasil yang diharapkan bersama pasien
  
• Instruksikan pasien/keluarga untuk mencatat keluaran feses
  
• Cuci area perianal dengansabun dan air lalukeringkan
  
• Jaga kebersihan baju dan tempat tidur
  
• Lakukan program latihan BAB
  
• Monitor efek samping pengobatan.
  

Bowel Training

• Rencanakan program BAB dengan pasien dan pasien yang lain
  
• Konsul ke dokter jika pasien memerlukan suppositoria
  
• Ajarkan ke pasien/keluarga tentang prinsip latihan BAB
  
• Anjurkan pasien untuk cukup minum
  
• Dorong pasien untuk cukup latihan
  
• Jaga privasi klien
  
• Kolaborasi pemberian suppositoria jika memungkinkan
  
• Evaluasi status BAB secara rutin
  
• Modifikasi program BAB jika diperlukan
  

3
Kerusakan integritas kulit b/d kolostomi
Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis
Batasan karakteristik :

• Gangguan pada bagian tubuh
  
• Kerusakan lapisa kulit (dermis)
  
• Gangguan permukaan kulit (epidermis)
  

Faktor yang berhubungan :
Eksternal :

• Hipertermia atau hipotermia
  
• Substansi kimia
  
• Kelembaban udara
  
• Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint)
  
• Immobilitas fisik
  
• Radiasi
  
• Usia yang ekstrim
  
• Kelembaban kulit
  
• Obat-obatan
  

Internal :

• Perubahan status metabolik
  
• Tulang menonjol
  
• Defisit imunologi
  
• Faktor yang berhubungan dengan perkembangan
  
• Perubahan sensasi
  
• Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)
  
• Perubahan status cairan
  
• Perubahan pigmentasi
  
• Perubahan sirkulasi
  

Perubahan turgor (elastisitas kulit)
NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes
Kriteria Hasil :

• Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi)
  
• Tidak ada luka/lesi pada kulit
  
• Perfusi jaringan baik
  
• Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang
  
• Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami
  

NIC : Pressure Management

• Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
  
• Hindari kerutan padaa tempat tidur
  
• Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
  
• Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali
  
• Monitor kulit akan adanya kemerahan
  
• Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan
  
• Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
  
• Monitor status nutrisi pasien
  
• pasien dengan sabun dan air hangat
  

4
Kurang pengetahuan b/d perawatan di rumah dan pembedahan.
Definisi :
Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan topic spesifik.
Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai.
Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif, interpretasi terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasi.
NOC :

• Kowlwdge : disease process
  
• Kowledge : health Behavior
  

Kriteria Hasil :

• Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan
  
• Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar
  
• Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya
  

NIC :
Teaching : disease Process

• Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik
  
• Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.
  
• Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat
  
• Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
  
• identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat
  
• Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat
  
• Hindari jaminan yang kosong
  
• Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat
  
• Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit
  
• Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
  
• Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan
  
• Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat
  
• Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara yang tepat
  
• Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat.
  

5
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan mencerna makanan
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :

• Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal
  
• Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance)
  
• Membran mukosa dan konjungtiva pucat
  
• Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah
  
• Luka, inflamasi pada rongga mulut
  
• Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan
  
• Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan
  
• Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
  
• Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan
  
• Miskonsepsi
  
• Kehilangan BB dengan makanan cukup
  
• Keengganan untuk makan
  
• Kram pada abdomen
  
• Tonus otot jelek
  
• Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
  
• Kurang berminat terhadap makanan
  
• Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
  
• Diare dan atau steatorrhea
  
• Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
  
• Suara usus hiperaktif
  
• Kurangnya informasi, misinformasi
  

Faktor-faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.
NOC :

• Nutritional Status : food and Fluid Intake
  

Kriteria Hasil :

• Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan
  
• Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan
  
• Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
  
• Tidak ada tanda tanda malnutrisi
  
• Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
  

Nutrition Management

• Kaji adanya alergi makanan
  
• Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
  
• Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
  
• Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
  
• Berikan substansi gula
  
• Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi
  
• Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)
  
• Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
  
• Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
  
• Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
  
• Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
  

Nutrition Monitoring

• BB pasien dalam batas normal
  
• Monitor adanya penurunan berat badan
  
• Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
  
• Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
  
• Monitor lingkungan selama makan
  
• Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan
  
• Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
  
• Monitor turgor kulit
  
• Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
  
• Monitor mual dan muntah
  
• Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
  
• Monitor makanan kesukaan
  
• Monitor pertumbuhan dan perkembangan
  
• Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
  
• Monitor kalori dan intake nuntrisi
  
• Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral.
  
• Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
  

6
Resiko infeksi b/d pembedahan
Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen
Faktor-faktor resiko :

• Prosedur Infasif
  
• Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen
  
• Trauma
  
• Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan
  
• Ruptur membran amnion
  
• Agen farmasi (imunosupresan)
  
• Malnutrisi
  
• Peningkatan paparan lingkungan patogen
  
• Imonusupresi
  
• Ketidakadekuatan imum buatan
  
• Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi)
  
• Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik)
  
• Penyakit kronik
  

NOC :

• Immune Status
  
• Knowledge : Infection control
  
• Risk control
  

Kriteria Hasil :

• Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
  
• Mendeskripsikan proses penularan penyakit, factor yang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaannya,
  
• Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi
  
• Jumlah leukosit dalam batas normal
  
• Menunjukkan perilaku hidup sehat
  

NIC :
Infection Control (Kontrol infeksi)

• Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
  
• Pertahankan teknik isolasi
  
• Batasi pengunjung bila perlu
  
• Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien
  
• Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
  
• Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan
  
• Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
  
• Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat
  
• Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum
  
• Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing
  
• Tingktkan intake nutrisi
  
• Berikan terapi antibiotik bila perlu
  

Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)

• Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
  
• Monitor hitung granulosit, WBC
  
• Monitor kerentanan terhadap infeksi
  
• Batasi pengunjung
  
• Saring pengunjung terhadap penyakit menular
  
• Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
  
• Pertahankan teknik isolasi k/p
  
• Berikan perawatan kuliat pada area epidema
  
• Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase
  
• Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
  
• Dorong masukkan nutrisi yang cukup
  
• Dorong masukan cairan
  
• Dorong istirahat
  
• Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
  
• Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
  
• Ajarkan cara menghindari infeksi
  
• Laporkan kecurigaan infeksi
  
• Laporkan kultur positif
  

7
Resiko defisit volume cairan b/d pengurangan intake cairan
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium
Batasan Karakteristik :

• Kelemahan
  
• Haus
  
• Penurunan turgor kulit/lidah
  
• Membran mukosa/kulit kering
  
• Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan volume/tekanan nadi
  
• Pengisian vena menurun
  
• Perubahan status mental
  
• Konsentrasi urine meningkat
  
• Temperatur tubuh meningkat
  
• Hematokrit meninggi
  
• Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing)
  

Faktor-faktor yang berhubungan:

• Kehilangan volume cairan secara aktif
  
• Kegagalan mekanisme pengaturan
  

NOC:

• Fluid balance
  
• Hydration
  
• Nutritional Status : Food and Fluid Intake
  

Kriteria Hasil :

• Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal, HT normal
  
• Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal
  
• Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan
  

Fluid management

• Timbang popok/pembalut jika diperlukan
  
• Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
  
• Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
  
• Monitor vital sign
  
• Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian
  
• Kolaborasi pemberian cairan IV
  
• Monitor status nutrisi
  
• Kolaborasikan pemberian cairan
  
• Berikan cairan IV pada suhu ruangan
  
• Dorong masukan oral
  
• Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
  
• Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
  
• Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
  
• Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk
  
• Atur kemungkinan tranfusi
  
• Persiapan untuk tranfusi
  

Megakolon Kongenital

1. Masalah yang lazim muncul pada klien
   

Pra Bedah

1. Cemas b/d krisis situasional
   
2. Resiko injuri b/d penurunan motilitas usus
   

Pasca Bedah
1. Resiko Infeksi b/d tindakan invasive
2. Nyeri akut b/d cidera fisik akibat pembedahan

1. Defisit Volume cairan
   
2. Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis,kebutuhan pengobatan b/d keterbatasan kognitif
   
1. Discharge Planning
   
   1. Ajarkan pada orang tua memantau adanya tanda dan gejala komplikasi jangka panjang berikut ini:
      

• Stenosis dan konstriksi
  
• Inkontinensia
  
• Pengosongan usus yang tidak adekuat
  

1. Ajarkan tentang perawatan kolostomi pada orang tua dan anak
   

• Persiapan kulit
  
• Penggunaan, perawatan dan pembersihan alat kolostomi
  
• Komplikasi stoma (perdarahan, gagal defekasi, diare meningkat, prolaps, feses seperti pita)
  
• Irigasi kolostomi
  

1. Beri dan kuatkan informasi informasi tentang penatalaksanaan diet
   

• Makanan rendah sisa
  
• Masukan cairan tanpa batas
  
• Tanda tanda ketidakseimbangan elektrolit atau dehidrasi
  

1. Dorong orang tua dan anak mengekspresikan perasaannya tentang kolostomi
   

• Tampilan
  
• Bau
  
• Ketidaksesuaian antara anak mereka dengan anak ideal
  

1. Terapi obat obatan, meliputi penggunaan resep dan analgesik yang dijual bebas
   
2. Rujuk ke prosedur institusi spesifik untuk informasi yang dapat diberikan pada orang tua tentang perawatan di rumah
   

No
Diagnosa keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi
1
Pra Bedah
Cemas b/d krisis situasional
Definisi :
Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal ini merupakan peringatan adanya ancaman yang akan datang dan memungkinkan individu untuk mengambil langkah untuk menyetujui terhadap tindakan
Ditandai dengan

• Gelisah
  
• Insomnia
  
• Resah
  
• Ketakutan
  
• Sedih
  
• Fokus pada diri
  
• Kekhawatiran
  
• Cemas
  

NOC :

• Anxiety control
  
• Coping
  
• Impulse control
  

Kriteria Hasil :

• Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas
  
• Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas
  
• Vital sign dalam batas normal
  
• Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan
  

NIC :
Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)

• Gunakan pendekatan yang menenangkan
  
• Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien
  
• Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur
  
• Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres
  
• Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut
  
• Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis
  
• Dorong keluarga untuk menemani anak
  
• Lakukan back / neck rub
  
• Dengarkan dengan penuh perhatian
  
• Identifikasi tingkat kecemasan
  
• Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan
  
• Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi
  
• Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
  
• Barikan obat untuk mengurangi kecemasan
  

2
Resiko injuri b/d penurunan motilitas usus
NOC : Risk Kontrol
Kriteria Hasil :

• Klien terbebas dari cedera
  
• Klien mampu menjelaskan cara/metode untukmencegah injury/cedera
  
• Klien mampu menjelaskan factor resiko dari lingkungan/perilaku personal
  
• Mampumemodifikasi gaya hidup untukmencegah injury
  
• Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada
  
• Mampu mengenali perubahan status kesehatan
  

NIC : Environment Management (Manajemen lingkungan)

• Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
  
• Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien
  
• Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan)
  
• Memasang side rail tempat tidur
  
• Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
  
• Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien.
  
• Membatasi pengunjung
  
• Memberikan penerangan yang cukup
  
• Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
  
• Mengontrol lingkungan dari kebisingan
  
• Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan
  
• Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.
  

3
Pasca Bedah
Resiko Infeksi b/d tindakan invasive Resiko Infeksi b/d tindakan invasive
Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen
Faktor-faktor resiko :

• Prosedur Infasif
  
• Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen
  
• Trauma
  
• Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan
  
• Ruptur membran amnion
  
• Agen farmasi (imunosupresan)
  
• Malnutrisi
  
• Peningkatan paparan lingkungan patogen
  
• Imonusupresi
  
• Ketidakadekuatan imum buatan
  
• Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi)
  
• Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik)
  
• Penyakit kronik
  

NOC :

• Immune Status
  
• Knowledge : Infection control
  
• Risk control
  

Kriteria Hasil :

• Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
  
• Mendeskripsikan proses penularan penyakit, factor yang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaannya,
  
• Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi
  
• Jumlah leukosit dalam batas normal
  
• Menunjukkan perilaku hidup sehat
  

NIC :
Infection Control (Kontrol infeksi)

• Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
  
• Pertahankan teknik isolasi
  
• Batasi pengunjung bila perlu
  
• Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien
  
• Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
  
• Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan
  
• Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
  
• Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat
  
• Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum
  
• Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing
  
• Tingktkan intake nutrisi
  
• Berikan terapi antibiotik bila perlu
  

Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)

• Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
  
• Monitor hitung granulosit, WBC
  
• Monitor kerentanan terhadap infeksi
  
• Batasi pengunjung
  
• Saring pengunjung terhadap penyakit menular
  
• Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
  
• Pertahankan teknik isolasi k/p
  
• Berikan perawatan kuliat pada area epidema
  
• Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase
  
• Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
  
• Dorong masukkan nutrisi yang cukup
  
• Dorong masukan cairan
  
• Dorong istirahat
  
• Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
  
• Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
  
• Ajarkan cara menghindari infeksi
  
• Laporkan kecurigaan infeksi
  
• Laporkan kultur positif
  

4
Nyeri akut b/d cidera fisik akibat pembedahan
Definisi :
Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan.
Batasan karakteristik :

• Laporan secara verbal atau non verbal
  
• Fakta dari observasi
  
• Posisi antalgic untuk menghindari nyeri
  
• Gerakan melindungi
  
• Tingkah laku berhati-hati
  
• Muka topeng
  
• Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai)
  
• Terfokus pada diri sendiri
  
• Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan)
  
• Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang)
  
• Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil)
  
• Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)
  
• Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah)
  
• Perubahan dalam nafsu makan dan minum
  

Faktor yang berhubungan :
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)
NOC :

• Pain Level,
  
• Pain control,
  
• Comfort level
  

Kriteria Hasil :

• Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)
  
• Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri
  
• Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
  
• Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
  
• Tanda vital dalam rentang normal
  

Pain Management

• Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
  
• Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
  
• Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien
  
• Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
  
• Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
  
• Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
  
• Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan
  
• Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
  
• Kurangi faktor presipitasi nyeri
  
• Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal)
  
• Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
  
• Ajarkan tentang teknik non farmakologi
  
• Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
  
• Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
  
• Tingkatkan istirahat
  
• Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil
  
• Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
  

Analgesic Administration

• Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat
  
• Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi
  
• Cek riwayat alergi
  
• Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu
  
• Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri
  
• Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal
  
• Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur
  
• Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali
  
• Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat
  
• Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)
  

5
Defisit Volume cairan
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium
Batasan Karakteristik :

• Kelemahan
  
• Haus
  
• Penurunan turgor kulit/lidah
  
• Membran mukosa/kulit kering
  
• Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan volume/tekanan nadi
  
• Pengisian vena menurun
  
• Perubahan status mental
  
• Konsentrasi urine meningkat
  
• Temperatur tubuh meningkat
  
• Hematokrit meninggi
  
• Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing)
  

Faktor-faktor yang berhubungan:

• Kehilangan volume cairan secara aktif
  
• Kegagalan mekanisme pengaturan
  

NOC:

• Fluid balance
  
• Hydration
  
• Nutritional Status : Food and Fluid Intake
  

Kriteria Hasil :

• Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal, HT normal
  
• Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal
  
• Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan
  

Fluid management

• Timbang popok/pembalut jika diperlukan
  
• Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
  
• Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
  
• Monitor vital sign
  
• Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian
  
• Lakukan terapi IV
  
• Monitor status nutrisi
  
• Berikan cairan
  
• Berikan cairan IV pada suhu ruangan
  
• Dorong masukan oral
  
• Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
  
• Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
  
• Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
  
• Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk
  
• Atur kemungkinan tranfusi
  
• Persiapan untuk tranfusi
  

6
Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis,kebutuhan pengobatan b/d keterbatasan kognitif.
Definisi :
Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan topic spesifik.
Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai.
Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif, interpretasi terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasi.
NOC :

• Kowlwdge : disease process
  
• Kowledge : health Behavior
  

Kriteria Hasil :

• Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan
  
• Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar
  
• Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya
  

NIC :
Teaching : disease Process

• Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik
  
• Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.
  
• Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat
  
• Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
  
• identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat
  
• Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat
  
• Hindari harapan yang kosong
  
• Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat
  
• Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit
  
• Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
  
• Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan
  
• Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat
  
• Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat.
  

Meningitis
A. Masalah yang lazim muncul pada klien

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d disfungsi neuromuskuler
   
2. Pola nafas tidak efektif b/d disfungsi neuromuskuler
   
3. Ketidakefektifan perfusi jaringan b/d penurunan aliran darah vena arteri
   
4. Hipertermi b/d proses penyakit
   
5. Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan secara aktif, kurangnya intake cairan
   
6. Kelebihan volume cairan b/d sekresi ADH yang tidak proporsional
   
7. Resiko injury b/d kejang tonik klonik, disorientasi
   
8. Ketidakseimbangan nutrisi kurang darikebutuhan tubuh b/d mual, muntah, anoreksia
   
9. Kurang pengetahuan b/d proses penyakit, prosedur perawatan, pengobatan
   
10. Kerusakan integritas kulit b/d immobilitas fisik, status nutrisi
    
11. Cemas b/d perubahan status kesehatan
    
12. PK : Peningkatan Tekanan IntraKranial
    
13. PK : Hipertermia
    

B. Discharge Planning

1. Ajarkan pada orang tua tentang pemberian obat dan pemantauan efek samping
   
2. Ajarkan pada orang tua untuk emmantau komplikasi jangka panjang serta tanda dan gejalanya
   

No
Diagnosa keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi
1
Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d disfungsi neuromuskuler.
Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas.
Batasan Karakteristik :

• Dispneu, Penurunan suara nafas
  
• Orthopneu
  
• Cyanosis
  
• Kelainan suara nafas (rales, wheezing)
  
• Kesulitan berbicara
  
• Batuk, tidak efekotif atau tidak ada
  
• Mata melebar
  
• Produksi sputum
  
• Gelisah
  
• Perubahan frekuensi dan irama nafas
  

Faktor-faktor yang berhubungan:

• Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, perokok pasif-POK, infeksi
  
• Fisiologis : disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma.
  
• Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafas.
  

NOC :

• Respiratory status : Ventilation
  
• Respiratory status : Airway patency
  
• Aspiration Control
  

Kriteria Hasil :

• Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)
  
• Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)
  
• Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas
  

NIC :
Airway suction

• Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning
  
• Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning.
  
• Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning
  
• Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.
  
• Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal
  
• Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan
  
• Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal
  
• Monitor status oksigen pasien
  
• Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion
  
• Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.
  

Airway Management

• Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
  
• Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
  
• Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
  
• Pasang mayo bila perlu
  
• Lakukan fisioterapi dada jika perlu
  
• Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
  
• Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
  
• Lakukan suction pada mayo
  
• Berikan bronkodilator bila perlu
  
• Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
  
• Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
  
• Monitor respirasi dan status O2
  

2
Pola nafas tidak efektif b/d disfungsi neuromuskuler
NOC :

• Respiratory status : Ventilation
  

• Respiratory status : Airway patency
  
• Vital sign Status
  

Kriteria Hasil :

• Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)
  
• Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)
  
• Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)
  

NIC :

Airway Management

• Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
  
• Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
  
• Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
  
• Pasang mayo bila perlu
  
• Lakukan fisioterapi dada jika perlu
  
• Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
  
• Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
  
• Lakukan suction pada mayo
  
• Kolaborasikan pemberian bronkodilator bila perlu
  
• Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
  
• Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
  
• Monitor respirasi dan status O2
  

Oxygen Therapy

• Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
  
• Pertahankan jalan nafas yang paten
  
• Atur peralatan oksigenasi
  
• Monitor aliran oksigen
  
• Pertahankan posisi pasien
  
• Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
  
• Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
  

Vital sign Monitoring

• Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
  
• Catat adanya fluktuasi tekanan darah
  
• Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
  
• Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
  
• Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
  
• Monitor kualitas dari nadi
  
• Monitor frekuensi dan irama pernapasan
  
• Monitor suara paru
  
• Monitor pola pernapasan abnormal
  
• Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
  
• Monitor sianosis perifer
  
• Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
  
• Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
  

3
Ketidakefektifan perfusi jaringan b/d penurunan aliran darah vena arteri
NOC :
Circulation status
Tissue Prefusion : cerebral
Kriteria Hasil :
mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan :

• Tekanan systole dandiastole dalam rentang yang diharapkan
  
• Tidak ada ortostatikhipertensi
  
• Tidk ada tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg)
  

mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai dengan:

• berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan
  
• menunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasi
  
• memproses informasi
  
• membuat keputusan dengan benar
  

menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat kesadaran mambaik, tidak ada gerakan gerakan involunter
Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer)

• Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul
  
• Monitor adanya paretese
  
• Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lsi atau laserasi
  
• Gunakan sarun tangan untuk proteksi
  
• Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
  
• Monitor kemampuan BAB
  
• Kolaborasi pemberian analgetik
  
• Monitor adanya tromboplebitis
  
• Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi
  

4
Hipertermi b/d proses penyakit
Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal
Batasan Karakteristik:

• kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal
  
• serangan atau konvulsi (kejang)
  
• kulit kemerahan
  
• pertambahan RR
  
• takikardi
  
• saat disentuh tangan terasa hangat
  

Faktor faktor yang berhubungan :

• penyakit/ trauma
  
• peningkatan metabolisme
  
• aktivitas yang berlebih
  
• pengaruh medikasi/anastesi
  
• ketidakmampuan/penurunan kemampuan untuk berkeringat
  
• terpapar dilingkungan panas
  
• dehidrasi
  
• pakaian yang tidak tepat
  

NOC : Thermoregulation
Kriteria Hasil :

• Suhu tubuh dalam rentang normal
  
• Nadi dan RR dalam rentang normal
  
• Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing, merasa nyaman
  

NIC :
Fever treatment

• Monitor suhu sesering mungkin
  
• Monitor IWL
  
• Monitor warna dan suhu kulit
  
• Monitor tekanan darah, nadi dan RR
  
• Monitor penurunan tingkat kesadaran
  
• Monitor WBC, Hb, dan Hct
  
• Monitor intake dan output
  
• Berikan anti piretik
  
• Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam
  
• Selimuti pasien
  
• Lakukan tapid sponge
  
• Berikan cairan intravena
  
• Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
  
• Tingkatkan sirkulasi udara
  
• Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil
  

Temperature regulation

• Monitor suhu minimal tiap 2 jam
  
• Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
  
• Monitor TD, nadi, dan RR
  
• Monitor warna dan suhu kulit
  
• Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
  
• Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
  
• Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh
  
• Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas
  
• Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan
  
• Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan
  
• Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan
  
• Berikan anti piretik jika perlu
  

Vital sign Monitoring

• Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
  
• Catat adanya fluktuasi tekanan darah
  
• Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
  
• Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
  
• Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
  
• Monitor kualitas dari nadi
  
• Monitor frekuensi dan irama pernapasan
  
• Monitor suara paru
  
• Monitor pola pernapasan abnormal
  
• Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
  
• Monitor sianosis perifer
  
• Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
  
• Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
  

5
Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan secara aktif, kurangnya intake cairan
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium
Batasan Karakteristik :

• Kelemahan
  
• Haus
  
• Penurunan turgor kulit/lidah
  
• Membran mukosa/kulit kering
  
• Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan volume/tekanan nadi
  
• Pengisian vena menurun
  
• Perubahan status mental
  
• Konsentrasi urine meningkat
  
• Temperatur tubuh meningkat
  
• Hematokrit meninggi
  
• Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing)
  

Faktor-faktor yang berhubungan:

• Kehilangan volume cairan secara aktif
  
• Kegagalan mekanisme pengaturan
  

NOC:

• Fluid balance
  
• Hydration
  
• Nutritional Status : Food and Fluid Intake
  

Kriteria Hasil :

• Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal, HT normal
  
• Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal
  
• Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan
  

Fluid management

• Timbang popok/pembalut jika diperlukan
  
• Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
  
• Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
  
• Monitor vital sign
  
• Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian
  
• Lakukan terapi IV
  
• Monitor status nutrisi
  
• Berikan cairan
  
• Berikan cairan IV pada suhu ruangan
  
• Dorong masukan oral
  
• Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
  
• Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
  
• Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
  
• Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk
  
• Atur kemungkinan tranfusi
  
• Persiapan untuk tranfusi
  

6
Kelebihan volume cairan b/d sekresi ADH yang tidak proporsional
NOC :

• Electrolit and acid base balance
  
• Fluid balance
  
• Hydration
  

Kriteria Hasil:

• Terbebas dari edema, efusi, anaskara
  
• Bunyi nafas bersih, tidak ada dyspneu/ortopneu
  
• Terbebas dari distensi vena jugularis, reflek hepatojugular (+)
  
• Memelihara tekanan vena sentral, tekanan kapiler paru, output jantung dan vital sign dalam batas normal
  
• Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau kebingungan
  
• Menjelaskanindikator kelebihan cairan
  

NIC :
Fluid management

• Timbang popok/pembalut jika diperlukan
  
• Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
  
• Pasang urin kateter jika diperlukan
  
• Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin )
  
• Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP
  
• Monitor vital sign
  
• Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena leher, asites)
  
• Kaji lokasi dan luas edema
  
• Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian
  
• Monitor status nutrisi
  
• Berikan diuretik sesuai interuksi
  
• Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l
  
• Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk
  

Fluid Monitoring

• Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi
  
• Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll )
  
• Monitor berat badan
  
• Monitor serum dan elektrolit urine
  
• Monitor serum dan osmilalitas urine
  
• Monitor BP, HR, dan RR
  
• Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung
  
• Monitor parameter hemodinamik infasif
  
• Catat secara akutar intake dan output
  
• Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan penambahan BB
  
• Monitor tanda dan gejala dari odema
  

7
Risiko injury b/d kejang tonik klonik, disorientasi
NOC : Risk Kontrol
Kriteria Hasil :

• Klien terbebas dari cedera
  
• Klien mampu menjelaskan cara/metode untukmencegah injury/cedera
  
• Klien mampu menjelaskan factor resiko dari lingkungan/perilaku personal
  
• Mampumemodifikasi gaya hidup untukmencegah injury
  
• Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada
  
• Mampu mengenali perubahan status kesehatan
  

NIC : Environment Management (Manajemen lingkungan)

• Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
  
• Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien
  
• Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan)
  
• Memasang side rail tempat tidur
  
• Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
  
• Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien.
  
• Membatasi pengunjung
  
• Memberikan penerangan yang cukup
  
• Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
  
• Mengontrol lingkungan dari kebisingan
  
• Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan
  
• Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.
  

8
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d mual, muntah, anoreksia
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :

• Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal
  
• Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance)
  
• Membran mukosa dan konjungtiva pucat
  
• Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah
  
• Luka, inflamasi pada rongga mulut
  
• Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan
  
• Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan
  
• Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
  
• Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan
  
• Miskonsepsi
  
• Kehilangan BB dengan makanan cukup
  
• Keengganan untuk makan
  
• Kram pada abdomen
  
• Tonus otot jelek
  
• Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
  
• Kurang berminat terhadap makanan
  
• Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
  
• Diare dan atau steatorrhea
  
• Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
  
• Suara usus hiperaktif
  
• Kurangnya informasi, misinformasi
  

Faktor-faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.
NOC :

• Nutritional Status : food and Fluid Intake
  

Kriteria Hasil :

• Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan
  
• Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan
  
• Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
  
• Tidak ada tanda tanda malnutrisi
  
• Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
  

Nutrition Management

• Kaji adanya alergi makanan
  
• Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
  
• Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
  
• Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
  
• Berikan substansi gula
  
• Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi
  
• Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)
  
• Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
  
• Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
  
• Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
  
• Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
  

Nutrition Monitoring

• BB pasien dalam batas normal
  
• Monitor adanya penurunan berat badan
  
• Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
  
• Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
  
• Monitor lingkungan selama makan
  
• Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan
  
• Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
  
• Monitor turgor kulit
  
• Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
  
• Monitor mual dan muntah
  
• Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
  
• Monitor makanan kesukaan
  
• Monitor pertumbuhan dan perkembangan
  
• Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
  
• Monitor kalori dan intake nuntrisi
  
• Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral.
  
• Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
  

9
Kurang pengetahuan b/d proses penyakit, prosedur perawatan, pengobatan
Definisi :
Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan topic spesifik.
Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai.
Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif, interpretasi terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasi.
NOC :

• Kowlwdge : disease process
  
• Kowledge : health Behavior
  

Kriteria Hasil :

• Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan
  
• Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar
  
• Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya
  

NIC :
Teaching : disease Process

• Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik
  
• Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.
  
• Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat
  
• Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
  
• identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat
  
• Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat
  
• Hindari harapan yang kosong
  
• Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat
  
• Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit
  
• Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
  
• Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan
  
• Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat
  
• Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat.
  

10
Kerusakan integritas kulit b/d immobilitas fisik, status nutrisi
Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis
Batasan karakteristik :

• Gangguan pada bagian tubuh
  
• Kerusakan lapisa kulit (dermis)
  
• Gangguan permukaan kulit (epidermis)
  

Faktor yang berhubungan :
Eksternal :

• Hipertermia atau hipotermia
  
• Substansi kimia
  
• Kelembaban udara
  
• Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint)
  
• Immobilitas fisik
  
• Radiasi
  
• Usia yang ekstrim
  
• Kelembaban kulit
  
• Obat-obatan
  

Internal :

• Perubahan status metabolik
  
• Tulang menonjol
  
• Defisit imunologi
  
• Faktor yang berhubungan dengan perkembangan
  
• Perubahan sensasi
  
• Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)
  
• Perubahan status cairan
  
• Perubahan pigmentasi
  
• Perubahan sirkulasi
  
• Perubahan turgor (elastisitas kulit)
  

NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes
Kriteria Hasil :

• Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi)
  
• Tidak ada luka/lesi pada kulit
  
• Perfusi jaringan baik
  
• Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang
  
• Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami
  

NIC : Pressure Management

• Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
  
• Hindari kerutan padaa tempat tidur
  
• Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
  
• Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali
  
• Monitor kulit akan adanya kemerahan
  
• Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan
  
• Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
  
• Monitor status nutrisi pasien
  
• Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
  

11
Cemas b/d perubahan status kesehatan
Definisi :
Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal ini merupakan peringatan adanya ancaman yang akan datang dan memungkinkan individu untuk mengambil langkah untuk menyetujui terhadap tindakan
Ditandai dengan

• Gelisah
  
• Insomnia
  
• Resah
  
• Ketakutan
  
• Sedih
  
• Fokus pada diri
  
• Kekhawatiran
  
• Cemas
  

NOC :

• Anxiety control
  
• Coping
  
• Impulse control
  

Kriteria Hasil :

• Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas
  
• Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas
  
• Vital sign dalam batas normal
  
• Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan
  

NIC :
Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)

• Gunakan pendekatan yang menenangkan
  
• Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien
  
• Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur
  
• Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres
  
• Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut
  
• Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis
  
• Dorong keluarga untuk menemani anak
  
• Lakukan back / neck rub
  
• Dengarkan dengan penuh perhatian
  
• Identifikasi tingkat kecemasan
  
• Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan
  
• Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi
  
• Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
  
• Barikan obat untuk mengurangi kecemasan
  

Nefrotik Syndrome

1. Masalah yang lazim muncul pada klien
   
   1. Kelebihan volume cairan
      
   2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
      
   3. Resiko infeksi
      
   4. Kerusakan integritas kulit
      
   5. Nyeri
      
   6. PK : Hipoalbuminemi
      
   7. PK : sepsis
      
   8. PK : Efusi Pleura
      
   9. PK : Asites
      

1. Discharge Planning
   

Berikan pada anak dan orang tua instruksi lisan dan tulisan yang sesuai dengan perkembangan mengenai penatalaksaan di rumah tentang hal hal berikut ini :

1. Proses penyakit (termasuk perkiraan perkembangan dan gejala kekambuhan
   
2. pengobatan (dosis, rute, jadwal, efek samping dan komplikasi)
   
3. perawatan kulit
   
4. nutrisi
   
5. pencegahan infeksi
   
6. penatalaksanaan nyeri
   
7. pembatasan aktivitas
   
8. pemeriksaan lebih lanjut
   

No
Diagnosa keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi
1
Kelebihan volume cairan
NOC :

• Electrolit and acid base balance
  
• Fluid balance
  
• Hydration
  

Kriteria Hasil:

• Terbebas dari edema, efusi, anaskara
  
• Bunyi nafas bersih, tidak ada dyspneu/ortopneu
  
• Terbebas dari distensi vena jugularis, reflek hepatojugular (+)
  
• Memelihara tekanan vena sentral, tekanan kapiler paru, output jantung dan vital sign dalam batas normal
  
• Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau kebingungan
  
• Menjelaskanindikator kelebihan cairan
  

NIC :
Fluid management

• Timbang popok/pembalut jika diperlukan
  
• Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
  
• Pasang urin kateter jika diperlukan
  
• Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin )
  
• Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP
  
• Monitor vital sign
  
• Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena leher, asites)
  
• Kaji lokasi dan luas edema
  
• Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian
  
• Monitor status nutrisi
  
• Kolaborasi pemberian diuretik sesuai interuksi
  
• Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l
  
• Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk
  

Fluid Monitoring

• Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi
  
• Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll )
  
• Monitor berat badan
  
• Monitor serum dan elektrolit urine
  
• Monitor serum dan osmilalitas urine
  
• Monitor BP, HR, dan RR
  
• Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung
  
• Monitor parameter hemodinamik infasif
  
• Catat secara akutar intake dan output
  
• Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan penambahan BB
  
• Monitor tanda dan gejala dari odema
  

2
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :

• Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal
  
• Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance)
  
• Membran mukosa dan konjungtiva pucat
  
• Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah
  
• Luka, inflamasi pada rongga mulut
  
• Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan
  
• Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan
  
• Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
  
• Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan
  
• Miskonsepsi
  
• Kehilangan BB dengan makanan cukup
  
• Keengganan untuk makan
  
• Kram pada abdomen
  
• Tonus otot jelek
  
• Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
  
• Kurang berminat terhadap makanan
  
• Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
  
• Diare dan atau steatorrhea
  
• Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
  
• Suara usus hiperaktif
  
• Kurangnya informasi, misinformasi
  

Faktor-faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.
NOC :

• Nutritional Status : food and Fluid Intake
  

Kriteria Hasil :

• Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan
  
• Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan
  
• Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
  
• Tidak ada tanda tanda malnutrisi
  
• Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
  

Nutrition Management

• Kaji adanya alergi makanan
  
• Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
  
• Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
  
• Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
  
• Berikan substansi gula
  
• Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi
  
• Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)
  
• Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
  
• Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
  
• Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
  
• Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
  

Nutrition Monitoring

• BB pasien dalam batas normal
  
• Monitor adanya penurunan berat badan
  
• Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
  
• Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
  
• Monitor lingkungan selama makan
  
• Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan
  
• Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
  
• Monitor turgor kulit
  
• Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
  
• Monitor mual dan muntah
  
• Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
  
• Monitor makanan kesukaan
  
• Monitor pertumbuhan dan perkembangan
  
• Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
  
• Monitor kalori dan intake nuntrisi
  
• Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral.
  
• Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
  

3
Resiko infeksi
Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen
Faktor-faktor resiko :

• Prosedur Infasif
  
• Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen
  
• Trauma
  
• Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan
  
• Ruptur membran amnion
  
• Agen farmasi (imunosupresan)
  
• Malnutrisi
  
• Peningkatan paparan lingkungan patogen
  
• Imonusupresi
  
• Ketidakadekuatan imum buatan
  
• Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi)
  
• Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik)
  
• Penyakit kronik
  

NOC :

• Immune Status
  
• Knowledge : Infection control
  
• Risk control
  

Kriteria Hasil :

• Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
  
• Mendeskripsikan proses penularan penyakit, factor yang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaannya,
  
• Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi
  
• Jumlah leukosit dalam batas normal
  
• Menunjukkan perilaku hidup sehat
  

NIC :
Infection Control (Kontrol infeksi)

• Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
  
• Pertahankan teknik isolasi
  
• Batasi pengunjung bila perlu
  
• Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien
  
• Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
  
• Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan
  
• Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
  
• Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat
  
• Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum
  
• Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing
  
• Tingktkan intake nutrisi
  
• Berikan terapi antibiotik bila perlu
  

Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)

• Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
  
• Monitor hitung granulosit, WBC
  
• Monitor kerentanan terhadap infeksi
  
• Batasi pengunjung
  
• Saring pengunjung terhadap penyakit menular
  
• Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
  
• Pertahankan teknik isolasi k/p
  
• Berikan perawatan kuliat pada area epidema
  
• Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase
  
• Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
  
• Dorong masukkan nutrisi yang cukup
  
• Dorong masukan cairan
  
• Dorong istirahat
  
• Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
  
• Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
  
• Ajarkan cara menghindari infeksi
  
• Laporkan kecurigaan infeksi
  
• Laporkan kultur positif
  

4
Kerusakan integritas kulit
Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis
Batasan karakteristik :

• Gangguan pada bagian tubuh
  
• Kerusakan lapisa kulit (dermis)
  
• Gangguan permukaan kulit (epidermis)
  

Faktor yang berhubungan :
Eksternal :

• Hipertermia atau hipotermia
  
• Substansi kimia
  
• Kelembaban udara
  
• Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint)
  
• Immobilitas fisik
  
• Radiasi
  
• Usia yang ekstrim
  
• Kelembaban kulit
  
• Obat-obatan
  

Internal :

• Perubahan status metabolik
  
• Tulang menonjol
  
• Defisit imunologi
  
• Faktor yang berhubungan dengan perkembangan
  
• Perubahan sensasi
  
• Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)
  
• Perubahan status cairan
  
• Perubahan pigmentasi
  
• Perubahan sirkulasi
  

Perubahan turgor (elastisitas kulit)
NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes
Kriteria Hasil :

• Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi)
  
• Tidak ada luka/lesi pada kulit
  
• Perfusi jaringan baik
  
• Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang
  
• Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami
  

NIC : Pressure Management

• Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
  
• Hindari kerutan padaa tempat tidur
  
• Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
  
• Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali
  
• Monitor kulit akan adanya kemerahan
  
• Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan
  
• Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
  
• Monitor status nutrisi pasien
  
• Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
  

5
Nyeri
Definisi :
Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan.
Batasan karakteristik :

• Laporan secara verbal atau non verbal
  
• Fakta dari observasi
  
• Posisi antalgic untuk menghindari nyeri
  
• Gerakan melindungi
  
• Tingkah laku berhati-hati
  
• Muka topeng
  
• Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai)
  
• Terfokus pada diri sendiri
  
• Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan)
  
• Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang)
  
• Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil)
  
• Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)
  
• Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah)
  
• Perubahan dalam nafsu makan dan minum
  

Faktor yang berhubungan :
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)
NOC :

• Pain Level,
  
• Pain control,
  
• Comfort level
  

Kriteria Hasil :

• Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)
  
• Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri
  
• Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
  
• Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
  
• Tanda vital dalam rentang normal
  

Pain Management

• Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
  
• Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
  
• Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien
  
• Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
  
• Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
  
• Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
  
• Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan
  
• Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
  
• Kurangi faktor presipitasi nyeri
  
• Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal)
  
• Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
  
• Ajarkan tentang teknik non farmakologi
  
• Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
  
• Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
  
• Tingkatkan istirahat
  
• Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil
  
• Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
  

Analgesic Administration

• Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat
  
• Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi
  
• Cek riwayat alergi
  
• Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu
  
• Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri
  
• Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal
  
• Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur
  
• Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali
  
• Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat
  
• Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)
  

7
PK : sepsis
Tujuan :
Perawatan akan menangani dan memantau komplikasi yaitu septikemi

1. Pantau tanda dan gejala septicemia
   

• Suhu > 38 C atau < 36 C
  
• Frekuensi jantung lebih dari 90 x/mnt
  
• Frekuensi pernapasan lebih dari 20 x/mnt atau PaCO2 < 32 torr ( < 4,3 kPa)
  
• SDP > 12. 000 sel/ mm2, < 4.000 sel/mm3 ; atau lebih dari 10 % dalam bentuk imatur (pita).
  

1. Pantau lansia terhadap perubahan dalam mental, kelemahan, malaise, normotermi atau hipertermia dan anoreksia.
   
2. Sesuai dengan program pengobatan dokter berikan obat anti infeksi, pantau dan tangani pemberian oksigen serta pengirimannya, imunomodulasi dan dukungan nutrisi.
   
3. Jika ada indikasi, rujuk ke PK : syok Hipovolemik untuk informasi lebih lanjut.
   

Heart disease

1. Masalah yang lazim muncul pada klien
   
   1. Perubahan cardiac output : turun b/d struktur jantung abnormal
      
   2. Kelebihan volume cairan b/d akumulasi cairan (edema)
      
   3. Intoleransi aktivitas b/d imbalance suplai oksigen dengan kebutuhan
      

1. Discharge Planning
   
   1. Beri pendidikan tentang kondisi yang spesifik
      
   2. Berikan instruksi spesifik mengenai obat dan efek sampingnya
      
   3. Ajarkan tentang tehnik memberi makan dan kebutuhan nutrisi
      
   4. Rujuk sesuai indikasi untuk program stimulasi bayi atau kelompok pendukung orang tua
      

No
Diagnosa keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi
1
Perubahan cardiac output : turun b/d struktur jantung abnormal
NOC :

• Cardiac Pump Effectiveness
  
• Circulatory status
  
• Tissue perfusion : peripheral
  
• Vital Sign Status
  

Kriteria Hasil :

• Menunjukkan keadekuatan output jantung ditunjukkan dengan tekanan darah dan nadi normal, nadi perifer kuat, kemampuan untuk mentoleransi aktivitas tanpa dispneu, sinkope dan nyeri dada
  
• Bebas dari efek samping pengobatan yang digunakan untuk mencapai keadekuatan output jantung
  
• Menjelaskan tindakan dan peringatan penyakit jantung
  

NIC :
Cardiac Care

• Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi, durasi)
  
• Catat adanya disritmia jantung
  
• Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput
  
• Monitor status kardiovaskuler
  
• Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung
  
• Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi
  
• Monitor balance cairan
  
• Monitor adanya perubahan tekanan darah
  
• Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia
  
• Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan
  
• Monitor toleransi aktivitas pasien
  
• Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu
  
• Anjurkan untuk menurunkan stress
  

Fluid Management

• Timbang popok/pembalut jika diperlukan
  
• Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
  
• Pasang urin kateter jika diperlukan
  
• Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
  
• Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin )
  
• Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP
  
• Monitor vital sign sesuai indikasi penyakit
  
• Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena leher, asites)
  
• Monitor berat pasien sebelum dan setelah dialisis
  
• Kaji lokasi dan luas edema
  
• Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian
  
• Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi cairan sesuai program
  
• Monitor status nutrisi
  
• Kolaborasikanpemberian cairan IV
  
• Kolaborasi pemberian diuretik sesuai program
  
• Berikan cairan IV pada suhu ruangan
  
• Dorong masukan oral
  
• Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
  
• Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
  
• Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
  
• Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l
  
• Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit
  
• Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk
  
• Atur kemungkinan tranfusi
  
• Persiapan untuk tranfusi
  

Fluid Monitoring

• Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi
  
• Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll )
  
• Monitor berat badan
  
• Monitor serum dan elektrolit urine
  
• Monitor serum dan osmilalitas urine
  
• Monitor BP<HR, dan RR
  
• Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung
  
• Monitor parameter hemodinamik infasif
  
• Catat secara akutar intake dan output
  
• Monitor membran mukosa dan turgor kulit, serta rasa haus
  
• Catat monitor warna, jumlah dan
  
• Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan penambahan BB
  
• Monitor tanda dan gejala dari odema
  
• Beri cairan sesuai keperluan
  
• Kolaborasi pemberian obat yang dapat meningkatkan output urin
  
• Lakukan hemodialisis bila perlu dan catat respons pasien
  

Vital Sign Monitoring

• Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
  
• Catat adanya fluktuasi tekanan darah
  
• Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
  
• Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
  
• Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
  
• Monitor kualitas dari nadi
  
• Monitor adanya pulsus paradoksus
  
• Monitor adanya pulsus alterans
  
• Monitor jumlah dan irama jantung
  
• Monitor bunyi jantung
  
• Monitor frekuensi dan irama pernapasan
  
• Monitor suara paru
  
• Monitor pola pernapasan abnormal
  
• Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
  
• Monitor sianosis perifer
  
• Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
  
• Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
  

2
Kelebihan volume cairan b/d akumulasi cairan (edema)
NOC :

• Electrolit and acid base balance
  
• Fluid balance
  
• Hydration
  

Kriteria Hasil:

• Terbebas dari edema, efusi, anaskara
  
• Bunyi nafas bersih, tidak ada dyspneu/ortopneu
  
• Terbebas dari distensi vena jugularis, reflek hepatojugular (+)
  
• Memelihara tekanan vena sentral, tekanan kapiler paru, output jantung dan vital sign dalam batas normal
  
• Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau kebingungan
  
• Menjelaskanindikator kelebihan cairan
  

NIC :
Fluid management

• Timbang popok/pembalut jika diperlukan
  
• Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
  
• Pasang urin kateter jika diperlukan
  
• Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin )
  
• Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP
  
• Monitor vital sign
  
• Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena leher, asites)
  
• Kaji lokasi dan luas edema
  
• Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian
  
• Monitor status nutrisi
  
• Berikan diuretik sesuai interuksi
  
• Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l
  
• Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk
  

Fluid Monitoring

• Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi
  
• Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll )
  
• Monitor berat badan
  
• Monitor serum dan elektrolit urine
  
• Monitor serum dan osmilalitas urine
  
• Monitor BP, HR, dan RR
  
• Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung
  
• Monitor parameter hemodinamik infasif
  
• Catat secara akutar intake dan output
  
• Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan penambahan BB
  
• Monitor tanda dan gejala dari odema
  

3
Intoleransi aktivitas b/d imbalance suplai oksigen dengan kebutuhan
NOC :

• Energy conservation
  
• Self Care : ADLs
  

Kriteria Hasil :

• Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR
  
• Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri
  

NIC :
Energy Management
Activity Therapy

• Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalammerencanakan progran terapi yang tepat.
  
• Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan
  
• Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan social
  
• Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan
  
• Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek
  
• Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai
  
• Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang
  
• Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas
  
• Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas
  
• Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan
  
• Monitor respon fisik, emosi, social dan spiritual
  

Varicella

1. Masalah yang lazim muncul pada klien
   

1. Kerusakan integritas kulit
   
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
   
3. Nyeri akut
   
4. Hipertermi
   
5. Resiko infeksi
   

No
Diagnosa keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi
1
Kerusakan integritas kulit
Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis
Batasan karakteristik :

• Gangguan pada bagian tubuh
  
• Kerusakan lapisa kulit (dermis)
  
• Gangguan permukaan kulit (epidermis)
  

Faktor yang berhubungan :
Eksternal :

• Hipertermia atau hipotermia
  
• Substansi kimia
  
• Kelembaban udara
  
• Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint)
  
• Immobilitas fisik
  
• Radiasi
  
• Usia yang ekstrim
  
• Kelembaban kulit
  
• Obat-obatan
  

Internal :

• Perubahan status metabolik
  
• Tulang menonjol
  
• Defisit imunologi
  
• Faktor yang berhubungan dengan perkembangan
  
• Perubahan sensasi
  
• Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)
  
• Perubahan status cairan
  
• Perubahan pigmentasi
  
• Perubahan sirkulasi
  
• Perubahan turgor (elastisitas kulit)
  

NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes
Kriteria Hasil :

• Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi)
  
• Tidak ada luka/lesi pada kulit
  
• Perfusi jaringan baik
  
• Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang
  
• Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami
  

NIC : Pressure Management

• Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
  
• Hindari kerutan padaa tempat tidur
  
• Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
  
• Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali
  
• Monitor kulit akan adanya kemerahan
  
• Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan
  
• Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
  
• Monitor status nutrisi pasien
  
• Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
  

2
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :

• Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal
  
• Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance)
  
• Membran mukosa dan konjungtiva pucat
  
• Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah
  
• Luka, inflamasi pada rongga mulut
  
• Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan
  
• Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan
  
• Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
  
• Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan
  
• Miskonsepsi
  
• Kehilangan BB dengan makanan cukup
  
• Keengganan untuk makan
  
• Kram pada abdomen
  
• Tonus otot jelek
  
• Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
  
• Kurang berminat terhadap makanan
  
• Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
  
• Diare dan atau steatorrhea
  
• Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
  
• Suara usus hiperaktif
  
• Kurangnya informasi, misinformasi
  

Faktor-faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.
NOC :

• Nutritional Status : food and Fluid Intake
  

Kriteria Hasil :

• Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan
  
• Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan
  
• Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
  
• Tidak ada tanda tanda malnutrisi
  
• Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
  

Nutrition Management

• Kaji adanya alergi makanan
  
• Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
  
• Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
  
• Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
  
• Berikan substansi gula
  
• Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi
  
• Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)
  
• Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
  
• Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
  
• Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
  
• Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
  

Nutrition Monitoring

• BB pasien dalam batas normal
  
• Monitor adanya penurunan berat badan
  
• Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
  
• Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
  
• Monitor lingkungan selama makan
  
• Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan
  
• Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
  
• Monitor turgor kulit
  
• Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
  
• Monitor mual dan muntah
  
• Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
  
• Monitor makanan kesukaan
  
• Monitor pertumbuhan dan perkembangan
  
• Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
  
• Monitor kalori dan intake nuntrisi
  
• Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral.
  
• Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
  

3
Nyeri akut
Definisi :
Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan.
Batasan karakteristik :

• Laporan secara verbal atau non verbal
  
• Fakta dari observasi
  
• Posisi antalgic untuk menghindari nyeri
  
• Gerakan melindungi
  
• Tingkah laku berhati-hati
  
• Muka topeng
  
• Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai)
  
• Terfokus pada diri sendiri
  
• Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan)
  
• Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang)
  
• Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil)
  
• Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)
  
• Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah)
  
• Perubahan dalam nafsu makan dan minum
  

Faktor yang berhubungan :
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)
NOC :

• Pain Level,
  
• Pain control,
  
• Comfort level
  

Kriteria Hasil :

• Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)
  
• Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri
  
• Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
  
• Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
  
• Tanda vital dalam rentang normal
  

Pain Management

• Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
  
• Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
  
• Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien
  
• Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
  
• Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
  
• Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
  
• Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan
  
• Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
  
• Kurangi faktor presipitasi nyeri
  
• Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal)
  
• Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
  
• Ajarkan tentang teknik non farmakologi
  
• Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
  
• Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
  
• Tingkatkan istirahat
  
• Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil
  
• Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
  

Analgesic Administration

• Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat
  
• Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi
  
• Cek riwayat alergi
  
• Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu
  
• Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri
  
• Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal
  
• Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur
  
• Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali
  
• Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat
  
• Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)
  

4
Hipertermia
Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal
Batasan Karakteristik:

• kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal
  
• serangan atau konvulsi (kejang)
  
• kulit kemerahan
  
• pertambahan RR
  
• takikardi
  
• saat disentuh tangan terasa hangat
  

Faktor faktor yang berhubungan :

• penyakit/ trauma
  
• peningkatan metabolisme
  
• aktivitas yang berlebih
  
• pengaruh medikasi/anastesi
  
• ketidakmampuan/penurunan kemampuan untuk berkeringat
  
• terpapar dilingkungan panas
  
• dehidrasi
  
• pakaian yang tidak tepat
  

NOC : Thermoregulation
Kriteria Hasil :

• Suhu tubuh dalam rentang normal
  
• Nadi dan RR dalam rentang normal
  
• Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing, merasa nyaman
  

NIC :
Fever treatment

• Monitor suhu sesering mungkin
  
• Monitor IWL
  
• Monitor warna dan suhu kulit
  
• Monitor tekanan darah, nadi dan RR
  
• Monitor penurunan tingkat kesadaran
  
• Monitor WBC, Hb, dan Hct
  
• Monitor intake dan output
  
• Berikan anti piretik
  
• Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam
  
• Selimuti pasien
  
• Lakukan tapid sponge
  
• Berikan cairan intravena
  
• Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
  
• Tingkatkan sirkulasi udara
  
• Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil
  

Temperature regulation

• Monitor suhu minimal tiap 2 jam
  
• Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
  
• Monitor TD, nadi, dan RR
  
• Monitor warna dan suhu kulit
  
• Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
  
• Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
  
• Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh
  
• Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas
  
• Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan
  
• Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan
  
• Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan
  
• Berikan anti piretik jika perlu
  

Vital sign Monitoring

• Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
  
• Catat adanya fluktuasi tekanan darah
  
• Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
  
• Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
  
• Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
  
• Monitor kualitas dari nadi
  
• Monitor frekuensi dan irama pernapasan
  
• Monitor suara paru
  
• Monitor pola pernapasan abnormal
  
• Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
  
• Monitor sianosis perifer
  
• Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
  
• dentifikasi penyebab dari perubahan vital sign
  

i akut
5
Resiko Infeksi
Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen
Faktor-faktor resiko :

• Prosedur Infasif
  
• Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen
  
• Trauma
  
• Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan
  
• Ruptur membran amnion
  
• Agen farmasi (imunosupresan)
  
• Malnutrisi
  
• Peningkatan paparan lingkungan patogen
  
• Imonusupresi
  
• Ketidakadekuatan imum buatan
  
• Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi)
  
• Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik)
  
• Penyakit kronik
  

NOC :

• Immune Status
  
• Knowledge : Infection control
  
• Risk control
  

Kriteria Hasil :

• Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
  
• Mendeskripsikan proses penularan penyakit, factor yang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaannya,
  
• Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi
  
• Jumlah leukosit dalam batas normal
  
• Menunjukkan perilaku hidup sehat
  

NIC :
Infection Control (Kontrol infeksi)

• Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
  
• Pertahankan teknik isolasi
  
• Batasi pengunjung bila perlu
  
• Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien
  
• Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
  
• Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan
  
• Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
  
• Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat
  
• Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum
  
• Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing
  
• Tingktkan intake nutrisi
  
• Berikan terapi antibiotik bila perlu
  

Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)

• Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
  
• Monitor hitung granulosit, WBC
  
• Monitor kerentanan terhadap infeksi
  
• Batasi pengunjung
  
• Saring pengunjung terhadap penyakit menular
  
• Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
  
• Pertahankan teknik isolasi k/p
  
• Berikan perawatan kuliat pada area epidema
  
• Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase
  
• Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
  
• Dorong masukkan nutrisi yang cukup
  
• Dorong masukan cairan
  
• Dorong istirahat
  
• Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
  
• Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
  
• Ajarkan cara menghindari infeksi
  
• Laporkan kecurigaan infeksi
  
• Laporkan kultur positif